Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjoner mellom tramadol og escitalopram?



Fråga: Kvinnelig pasient bruker 1-2 tabl Nobligan daglig pga kroniske plager med ryggsmerter.
Pasienten har også en depresjon, som etterhvert oppfattes som behandlingstrengende.
Legen planlegger oppstart av Cipralex 10 mg daglig, men både lege og pasient er svært interessert i en utdyping av de mulige interaksjoner som foreligger ved samtidig bruk av disse to medikamenter.

Svar: Felleskatalogteksten (1) for Nobligan (R) angir som mulig interaksjon at "ved samtidig administrering av selektive serotoninreopptakshemmere, trisykliske antidepressiva, psykofarmaka og andre krampeterskelnedsettende midler, kan tramadol indusere og øke risikoen for kramper".
I felleskatalogteksten (1) for Cipralex (R) angis tilsvarende som mulig interaksjon: "Samtidig administrering med serotonerge legemidler (f.eks. tramadol, sumatriptan og andre triptaner) kan føre til serotonergt syndrom. Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av andre legemidler som kan senke krampeterskelen."

Legemiddelverkets fullstendige preparatomtale (SPC) (2) for Cipralex (R) angir følgende forsiktighetsregler ved bruk av dette medikamentet:
Forsiktighet anbefales hvis escitalopram brukes samtidig som legemidler med serotonerge effekter slik som sumatriptan eller andre triptaner, tramadol og tryptofan. I sjeldne tilfeller har serotonergt syndrom blitt rapportert hos pasienter som samtidig behandles med SSRI og serotonergtvirkende legemidler. En kombinasjon av symptomer som opphisselse, skjelving, muskelrykninger og hypertermi kan indikere denne tilstanden. Behandlingen med SSRI og det serotonergtvirkende legemidlet skal seponeres umiddelbart og symptomatisk behandling initieres.
Videre anbefales det at det utvises særlig forsiktighet ved kombinasjoner mellom Cipralex (R) og serotonerge legemidler da samtidig administrasjon med serotonerge legemidler (for eksempel tramadol, sumatriptan og andre triptaner) kan føre til serotonergt syndrom.
På samme måte anbefales det forsiktighet ved samtidig medisinering med legemidler som senker krampeterskelen da SSRI også kan bidra til å senke krampeterskelen.
I SPC (2) for Nobligan gis tilsvarende forsiktighetsregler:
Kramper er rapportert hos pasienter som er behandlet med tramadol innenfor de anbefalte doseringsnivåer. Risikoen kan øke dersom doseringsnivået overskrider den anbefalte daglige dose (400 mg). Tramadol kan også øke risikoen for kramper hos pasienter som tar andre krampeterskelnedsettende medisiner. Pasienter med epilepsi eller med risiko for krampeanfall bør kun unntaksvis behandles med Nobligan.
Samtidig administrering av Nobligan og andre sentralt virkende legemidler, inklusive alkohol, kan potensere effektene på det sentrale nervesystemet (CNS).
Ved samtidig administrering av selektive serotoninreopptakshemmere, tricykliske antidepressiva, psykofarmaka og andre krampeterskelnedsettende midler, kan tramadol indusere og øke risikoen for kramper.

Interaksjoner av denne typen med tramadol som det ene terapeutikum er vurdert i tidligere RELIS-utredninger (3,4). I en av disse sakene (3) ga kombinasjon av tramadol med bl.a. amitriptylin (TCA) krampeanfall. I den andre saken (4) blir samtidig bruk av tramadol hos pasient som bruker fluoksetin (4) ikke anbefalt før andre medikamentelle endringer er forsøkt.

Ovenstående forsiktighetsregler bekreftes i internasjonal litteratur (5,6,7), som angir at kramper og serotonergt syndrom har vært rapportert hos pasienter som har brukt tramadol. Risikoen for kramper og serotonergt syndrom kan være forsterket når citalopram og tramadol blir kombinert i behandlingen. Her anbefales forsiktighet hvis tramadol skal brukes hos pasienter som står på behandling med citalopram. Denne kombinasjonen bør i følge denne kilden ihvertfall unngås hos hos pasienter med underliggende tilstander som kan predisponere for kramper.

I den norske interaksjonsdatabasen DRUID (8) angis "mulig økt risiko for serotonergt syndrom (kasuistikker)" som interaksjonsmulighet ved kombinasjon mellom tramadol og SSRI. I DRUID henvises det til en kasuistikk i en artikkel i et amerikansk tidsskrift innen rettsmedisin (9).

Ved litteratursøk ellers finnes kun galaktorre som kjent interaksjonsbivirkning mellom tramadol og citalopram (10), mens antatte klasse-effekter for interaksjoner mellom tramadol og SSRI som kramper og serotonerge reaksjoner er beskrevet for sertralin (11) og fluoxetin (12,13).

Det finnes således ingen sikker grunn til absolutt å fraråde den planlagte kombinasjon, men forsiktighet tilrådes, og det anbefales forsiktighet med evt doseøkning av tramadol. Med de lave dosene for de angitte medikamenter som i utgangspunktet er oppgitt for denne pasienten antas det ikke å være spesielt stor fare for slike interaksjonsreaksjoner i dette tilfellet.
Monitorering av serumkonsentrasjonen av escitalopram kan kanskje være en betryggende faktor når behandlingen settes i gang.

Referenser:
  1. http://www.felleskatalogen.no (desember 2003)
  2. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (desember 2003)
  3. RELIS database 2002; spm.nr. 1938, RELIS Vest. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2002; spm.nr. 1878, RELIS Vest. (www.relis.no)
  5. Drugdex® System. Drug evaluation. tramadol. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 118 expires 12/2003.
  6. Drugdex® System. Drug evaluation. escitalopram. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 118 expires 12/2003.
  7. Product Information: Ultram(R), tramadol hydrochloride. Ortho-McNeil Pharmaceutical, Raritan, NJ, (PI revised 8/2001) reviewed 12/2001.
  8. Spigset O (red.). Drug Information Database (DRUID) http://druid.uio.no/ (06.desember 2003).
  9. Ripple MG, Pestaner JP, Levine BS, Smialek JE. Lethal combination of tramadol and multiple drugs affecting serotonin. Am J Forensic Med Pathol. 2000 Dec;21(4):370-4.
  10. Bondolfi G. Rubin C. Bryois C. Eap CB. Galactorrhoea induced by a pharmacodynamic interaction between citalopram, alprazolam and tramadol: A case report 3. Therapie. Vol 52(1) (pp 76-77), 1997.
  11. Mason BJ. Blackburn KH. Possible serotonin syndrome associated with tramadol and sertraline coadministration. Annals of Pharmacotherapy. Vol 31(2) (pp 175-177), 1997.
  12. Gonzalez-Pinto A. Imaz H. De Heredia JLP. Gutierrez M. Mico JA. Mania and tramadol-fluoxetine combination 4. American Journal of Psychiatry. Vol 158(6) (pp 964-965), 2001.
  13. Kesavan S. Sobala GM. Serotonin syndrome with fluoxetine plus tramadol. Journal of the Royal Society of Medicine. Vol 92(9) (pp 474-475), 1999.