Legemidler og bilkjøring
Fråga: Jeg har følgende problematikk: Kvinne i 50-årene med et vrient liv. Hun har etterhvert begynt å bruke 15 mg Imovane(R) [zopiklon] + 15-20 mg Apodorm(R) [nitrazepam] for å få sove om kvelden. Tilvenningsargumenter biter dårlig på henne, men førerkortet er hun redd for å miste. I Statens Førerkortveileder står det at 15 mg Stesolid(R) [diazepam]/døgn, eller 30-40 mg Sobril(R)[oksazepam]/døgn ikke er forenlig med å kjøre. I et lokalt brev fra fylkeslegen her i høst antydes det at disse grensene ytterligere bør reduseres nå når promillegrensen er redusert fra 0,5 til 0,2 - men det har ikke jeg sett noe om noe sted. Det anføres i veilederen at sovemidler i terapeutiske doser om kvelden antas å være forenlig med å kunne kjøre neste morgen.
Spørsmålet blir dermed: Vil det på noe tidspunkt av døgnet være forsvarlig å kjøre bil med et inntak på 15 mg Imovane(R) [Zopiklon] og 15-20 mg Apodorm(R) [nitrazepam] om kvelden?
Og vet dere i RELIS noe om at den nye promillegrensen har fått konsekvenser for hvordan man ser på hva som er tillatelig døgndose av benzodiazepiner?
Svar: Langtiddsstudier på psykomotorisk affeksjon av benzodiazepiner mangler, og eventuelle toleranseutvikling er individuell og oftest ukjent. Behandlingen pasienten får er i høye doseringer, spesielt ettersom hun benytter to legemidler som begge kan ha psykomotorisk affeksjon. Zopiklon har normaldosering ved innsovningsvansker på 5-7,5 mg og en halveringstid på 4-6 timer, mens nitrazepam har en normaldosering som søvnmiddel på 2,5-5 mg (sjeldnere 10 mg) og har halveringstid på 18-28 timer (1). En tommelfingerregel for eliminasjon er at legemiddelet er "ute av kroppen" etter fem halveringstider. Dette innebærer at zopiklon er ute etter 20-30 timer, mens nitrazepam først er ute etter 90-140 timer. I tillegg er den aktuelle pasientens doser høye slik at denne ikke på noe tidspunkt vil være uten en betydelig konsentrasjon av nitrazepam i blodet. Det er derfor ikke tilrådelig å kjøre bil eller betjene maskiner på noe tidspunkt av døgnet.
"Promilleekvivalenter" av benzodiazepiner, eller lege- og rusmidler generelt er kontroversielt, og det er ikke medisinske holdepunkter i dag for at man skal endre grensene i veiledningen fra Statens helsetilsyn. Verdiene som er angitt i denne er mer å betrakte som "aksjonsgrenser" enn direkte sammenlignbare med promille etanol (2).
Avsnittet om benzodiazepiner i Veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v. (3) lyder i sin helhet (sist oppdatert i mai 2001): "Sedasjon, som dels er den tilsiktede virkning, kan gjøre bilkjøring risikofylt. 20-25 mg oxazepam tilsvarer omtrent 10 mg diazepam. Inntak av dette kan gi en påvirkningsgrad som tilsvarer en alkoholkonsentrasjon i blodet på 0,8 promille. Det er holdepunkter for at det bare i liten grad skjer tilvenning til de trafikkmessig risikable virkningene av benzodiazepiner. Ved bruk av 15 mg eller mer diazepam (tilsvarende 30 - 40 mg oxazepam) per døgn er man som regel uskikket til å kjøre. Også lavere doser kan imidlertid være risikofylte, spesielt hvis medikamentet tas om dagen, før kjøring, eller ved samtidig bruk av andre legemidler (spesielt opioider, sederende antipsykotika, antidepressiva, antihistaminer eller muskelavslappende midler), eller hos syke, svekkede eller eldre personer. Særlig varsomhet bør utvises under doseøkning. Tiden mellom inntak og bilkjøring bør være lengst mulig, for eksempel ved dosering om kvelden når kjøringen skjer om dagen. Premedikasjon og sedasjon for polikliniske inngrep vil, når dosen er adekvat for klinisk effekt, som regel kontraindisere bilkjøring de neste 12 timer. Terapeutiske doser hypnotika tatt om kvelden diskvalifiserer som regel ikke for kjøring dagen etter. Halveringstiden for mange benzodiazepiner er lang. Ved mer enn moderate doser må man derfor regne med påvirkning hele døgnet."
Det er ikke vurdert eller planlagt endringer i teksten i Veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v. per i dag (4). Promillesammenligningen i veilederen skriver seg fra forsøk med pasienter som ikke vanligvis er eksponert for benzodiazepiner, og kan i så måte vanskelig generaliseres, spesielt til pasienter på vedvarende behandling med høye doser (2). Den eneste måten å undersøke hvorvidt den aktuelle pasienten er i stand til å kjøre bil med sin behandling er kontrollerte forsøk i kjøresimulator.
Konklusjon Teksten i Veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v. er ikke planlagt endret i sammenheng med at promillegrensen ble senket fra 0,5 til 0,2. "Promilleekvivalenter" er et kontroversielt begrep, og grensene som er oppgitt i veilederen må ses på som "aksjonsgrenser" mer enn i direkte sammenheng med promillegrensene. I utgangspunktet har også veilederen tatt høyde for en høyere "promilleekvivalent" ved benzodiazepinbruk enn også den gamle promillegrensen. Med den aktuelle pasientens doseringer av legemidler med potensiell psykomotorisk affeksjon er det ikke i henhold til veilederen tilrådelig å kjøre bil eller betjene maskiner på noe tidspunkt av døgnet.
Referenser:- Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no (Sist endret hhv.: 4. desember 2003 (Imovane) og 4. november 2003(Apodorm)).
- Professor, dr. med. NTNU, pers. medd. 26. februar 2004.
- Statens helsetilsyn. IK-2562: Veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v. (Sist oppdatert mai 2001)
- Sosial- og helsedirektoratet, pers. medd. 1. mars 2004.