Kontraindikasjon for Conludag (noretisteron): alvorlig pruritus i svangerskapet
Fråga: Kvinne som var sterkt plaget med svangerskapskløe og fikk også svangerskapsforgiftning, ammer nå sitt barn og ønsker prevensjon. Lege har anbefalt Conludag (noretisteron). Pakningsvedlegget beskriver alvorlig pruritus i svangerskapet som kontraindikasjon. Hvordan skal man forholde seg til det? Er p-ring et bedre alternativ? Leverfunksjonen er ikke testet, heller ikke under svangerskapet.
Svar: Leverbivirkninger av perorale antikonsepsjonmidler eller andre legemidler som inneholder østrogen, er velkjent og er beskrevet i publikasjoner så langt tilbake som midten av 1900-tallet (1). Bivirkningene er først og fremst knyttet til de tidlige formuleringene av høydose østrogen p-piller.
Symptomene på ikterus oppstår som regel den første måneden etter første inntak av p-pillene og forsvinner vanligvis raskt ved seponering. Anoreksi, tretthetsfølelse og kløe kan være samtidige symptomer. Det er relativt vanlig å se en lett, men forbigående, økning i leveretransaminaser de første månedene etter oppstart av p-piller. Den kliniske betydningen av en slik effekt er usikker. Symptomene kan imidlertid være en indikasjon på hepatocellulær skade og kolestase, noe man i enkelte tilfeller har påvist ved mikroskopisk undersøkelse av lever. Man har også sett økning av alkalisk fosfatase og gamma-GT. Hos noen pasienter kan også bilirubin være forhøyet (1,2, 3).
En stor del av kvinnene som utvikler ikterus på grunn av p-pille-bruk har hatt en tidligere historie med idiopatisk ikterus i svangerskapet. Generalisert kløe er det første og ofte det eneste subjektive symptomet på leverdysfunksjon i svangerskapet (1). Dette er trolig bakgrunnen for hvorfor legemiddelfirmaene ønsker å ta forbehold om bruk av p-piller hos kvinner som har hatt alvorlig svangerskapskløe.
D-ring glukuroniderte østrogener, som 17 beta-østradiol og 17 alfa-etinyløstradiol er kjent for å kunne ha kolestatiske egenskaper. Disse tror man er årsaken til kolestase assosiert med svangerskap og bruk av perorale antikonsepsjonsmidler. Intrahepatisk kolestase ved graviditet kan oppstå under siste del av svangerskapet, og både østrogen samt genetiske faktorer synes å være involvert fordi tilstanden kan oppstå på nytt ved ny senere eksponering for østrogen (2,4).
Man har diskutert hvorvidt lavdose østrogen p-piller er et alternativ, eventuelt med bare et gestagen "minipiller". Forekomsten av ikterus etter at disse pillene kom på markedet er redusert (2,3). Effekten er mest trolig knyttet opp mot østrogen som man mener kan hemme utskillelse av bilirubin og gallesalter. Selv om det er færre rapporter på gestagener og ikterus, er det meldt tilfeller som man mener kan forklares med at gestagen metaboliseres til østrogen i kroppen (2). Gestagenene har likevel trolig mye mindre effekt på leveren enn østrogen og kan være et alternativ. Pasienten bør i slike tilfeller følges ekstra nøye med tanke på symptomer som kan indikere leveraffeksjon, kløe kan være et slik tegn. Om man tar leverfunksjonsprøve og den er normal, vil en pille med kun et gestagen (noretisteron i Conludag) trolig være et brukbart alternativ (5).
NuvaRing inneholder både et gestagen (etonogestrel og etinyløstradiol) og et østrogen. Til tross for at man unngår første passasje metabolisme i lever er det lite trolig at NuvaRing er et bedre alternativ enn Conludag. Unormale leverfunksjonsverdier er også nevnt som kontraindikasjon for NuvaRing.
Konklusjon: En pille som kun inneholder et gestagen vil være å foretrekke framfor et middel med både en østrogen- og gestagen komponent, om man velger et hormonelt prevensjonsmiddel. Det er likevel meldt tilfeller av hepatiske leverbivirkninger selv etter bruk av gestagener sannsynligvis på grunn av at gestagenene omdannes til østrogener i kroppen. Dette er sannsynligvis årsaken til at alvorlig pruritus er oppført som kontraindikasjon i preparatomtalen. NuvaRing med innhold av både et østrogen og et gestagen er ikke noe bedre alternativ enn Conludag med bare et gestagen.
Referenser:- Larsson-Cohn U, Stenram U. Liver ultrastructure and function in icteric and non-icteric women using oral contraceptive agents. Acta Med. Scand. 1967; 181; 3: 257-264
- Dukes MNG, Aronson JK editors. Meyler's Side Effects of Drugs 2000; 14th ed.: 1417-18.
- Drugline database (Sverige) 1993; spm.nr. 09825
- RELIS database 2001; spm.nr. 1762, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Drugline database (Sverige) 2003; spm.nr. 19896