Kan paracetamol anbefales om pasienten har forhøyede leverenzymer grunnet levermetastase?
Fråga: Kvinnelig pasient, født i 1947, diagnostisert med forhøyede leverenzymer. Pasienten er innlagt ved kirurgisk avdeling på grunn av cancer, man mistenker levermetastaser. Pasienten er periodevis febril og paracetamol har hatt god effekt. Helsepersonell ved avdelingen kjenner til at det er ulikt syn på om paracetamol bør brukes hos pasienter med leverpåvirkning på grunn av metastaser og ønsker RELIS sin uttalelse.
Leverprøver:
Bilirubin 49 mikromol/L (5-25)
ALAT 1433 U/L (kvinner: 10-45)
LD 548 U/L (105-205)
GGT 240 U/L (10-75)
Alkalisk fosfatase 338 U/L (35-105)
Svar: Paracetamol metaboliseres hovedsakelig til glukuronider og sulfatkonjugater i lever. En liten del tilført mengde paracetamol metaboliseres av cytokrom P450 til en potensielt toksisk metabolitt som normalt uskadeliggjøres ved binding til glutation i lever og utskilling i urinen som acetylcystein- og merkaptursyre-konjugater (1). Leverskade oppstår når glutationlageret blir for lite til å avgifte denne toksiske metabolitten. Dette kan skje ved avansert leversvikt, alvorlig underernæring, ved store enkeltinntak eller døgndoser av paracetamol, eller dersom leverenzymaktiviteten er økt på grunn av annen legemiddelbruk. Det er omdiskutert om leversvikt kan forekomme etter inntak av terapeutiske doser paracetamol uten andre risikofaktorer og om alkoholinntak har betydning (2).
Det finnes lite dokumentasjon i forhold til den aktuelle problemstillingen med paracetamolbruk hos pasient med levermetastaser. Ved leversykdom som levermetastaser skal det store skader til før leverens metabolismekapasitet påvirkes, og metabolismen påvirkes ikke ved lettere forhøyede leververdier. Analyser som albumin og INR er mer spesifikke i forhold til å bestemme omfang av leverskade, da de sier noe om leverens kapasitet til å syntetisere proteiner.
I en klinisk studie fra 1991 ble oksidativ metabolisme av paracetamol studert hos pasienter med hepatocellulær karsinom (3). 19 pasienter med hepatocellulært karsinom fikk 1,5 gram paracetamol, og deretter ble urin samlet i 24 timer og analysert med hensyn på paracetamol og metabolitter. Pasientene hadde høyere andel av oksidative metabolitter (22%) sammenlignet med friske kontroller (7%). Det er denne oksidative metabolismeveien som har toksiske intermediære metabolitter som uskadeliggjøres av glutation. Det fremgår ikke klart fra studien, men alt tyder på at pasientene med hepatocellulært carcinom forut hadde hatt hepatitt B. En kan derfor ikke ekstrapolere resultatene fra disse pasientene til pasienter med andre cancertyper. Verdt å merke seg er at forfatterne ut fra deres resultater ikke fraråder bruk av paracetamol hos pasienter med hepatocellulært carcinom (3).
Konklusjon
Pasientens kliniske tilstand må vurderes i forhold til positive effekter ved bruk av paracetamol som smertestillende og febernedsettende effekter. Ved redusert inntak av karbohydrater og høyverdig protein er sikkerhetsmarginen for toksiske leverreaksjoner mindre enn ved normal ernæringstilstand. Dette må tas høyde for ved eventuell bruk av paracetamol.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Monografi. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: dd. måned åååå).
- Rygnestad T, Spigset O, Bruk av paracetamol til voksne, Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3565-6
- Leung NW, Critchley JA, Increased oxidative metabolism of paracetamol in patients with hepatocellular carcinoma, Cancer Lett 1991; 57(1):45-48