Kan Vagifem(R) brukes etter cancer mammae?
Fråga: En gynekolog ønsker en uttalelse fra RELIS om sikkerhet ved bruk av Vagifem(R) (østradiol) vagitorier etter gjennomgått cancer mammae.
Svar: I følge den norske godkjente preparatomtalen (SPC) er Vagifem(R) kontraindisert kun ved aktiv østrogenavhengig cancer, men det fremkommer ar forsiktighet bør utvises ved tidligere gjennomgått brystkreft (1).
Det finnes mange publiserte studier som omhandler HRT (Hormonal Replacement Therapy), inklusive studier som vurderer risiko med HRT-behandling hos pasienter med tidligere gjennomgått brystkreft. Det er likevel få gode studier som er publiserte, og enda færre som omhandler lokal behandling av symptomer på østrogenmangel.
En rapport fra Senter for medisinsk metodevurdering (2), konkluderer med at bruk av HRT etter brystkreft ikke er å betrakte som uforsvarlig, men som god praksis så lenge pasienter som ønsker slik behandling er informert om eventuelle risikoer. I ettertid av denne rapporten ble den multinasjonale HABITS-studien (Hormal replacement therapy after breast cancer diagnosis - is it safe?) stoppet etter preliminære funn av øket risiko for residiv av eller ny brystkreft ved HRT hos tidligere brystkreftpasienter (3). Pasienter som fikk hormonbehandling i studien ble anbefalt å slutte med behandlingen. I den samarbeidende og parallelt løpende "Stockholmstudien" så man ikke økt risiko (3). HABITS studerte systemisk behandling, og vurderte ikke risiko ved lokal behandling.
Ved bruk av lokal, vaginal østrogenbehandling er det viktig å vurdere om systemisk absorbsjon er så stor at dette kan tenkes å utgjøre en risiko for pasienten. I en klinisk studie hvor Vagifem (østradiol) ble gitt til 24 postmenopausale kvinner med vaginal atrofi på grunn av østrogenmangel, ble systemisk absorbsjon målt (4). Studien var en dobbelt-blind, cross-over studie, hvor kvinnene ble gitt enten 10 eller 25 mikrograms vagitorier i 2 uker og så byttet over. Plasmakonsentrasjoner ble målt første dag og dag 14 på hver dose. Initialt når epitelet fortsatt var atrofisk kunne doseavhengig absorbsjon demonstreres. Etter 14 dager skjedde det en metning av det vaginale epitelet, og absorbsjonen av østradiol gikk ned både med 10 og 25 mikrograms doser. Østron-nivåene og gonadotropin-nivåene ble ikke påvirket under behandlingen (4).
I SPC fremkommer følgende: "Fritt mikronisert østradiol absorberes fra vaginalmucosa. Ved behandling med Vagifem er det observert marginale endringer av plasma 17-beta-østradiol og østron, samt en reduksjon av hypofysegonadotropiner, spesielt i begynnelsen av behandlingen. Dette tyder på at østradiol absorberes. Denne absorbsjonen er derimot lav, og farmakokinetiske data viser en reduksjon i absorbsjonen når vaginalmucosa er mettet med østradiol. Dermed skjer ingen ytterligere økning av serumnivået av østradiol i postmenopausalet. Derfor er ingen systemiske bivirkninger ventet" (1).
Det er også verdt å merke seg at i HABITS-studien ble det i kontrollarmen, (blant de pasientene som ikke fikk HRT), akseptert bruk lokal vaginal hormonell behandling i normale doser, nettopp på grunnlag av at systemisk absorbsjon ble vurdert som neglisjerbar (3).
Konklusjon
Det finnes svært lite dokumentasjon som belyser problemstillingen lokal vaginal østrogenbehandling hos tidligere cancer mammae-pasienter. Det eksisterer holdepunkter for at den systemiske absorbsjonen er neglisjerbar, bortsett fra helt initialt i behandlingen. Tilgjengelig dokumentasjon gir ikke noe grunnlag for å fraråde lokal behandling med østradiol til pasienter med gjennomgått cancer mammae.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vagifem. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 14. september 2000).
- Iversen T, Berntsen GR, Rytter-Evensen, Å, Iversen OE, Kjærran B, Slørdal L, Wist E, Johne B. Østrogenbehandling etter klimakteriet besvær - er det trygt etter brystkreft?, SMM rapport Nr 2/2003, Senter for medisinsk metodevurdering, SINTEF Unimed.
- HABITS (Hormal replacement therapy after breast cancer diagnosis - is it safe?), http://www.roc.se/HABITS(10. august 2004).
- Nilsson K, Heimer G. Low-dose oestradiol in the treatment of urogenital oestrogen deficiency--a pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Mauturitas. 1992 Oct; 15(2):121-7.