Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nefritt av ketorolac?



Fråga: Gutt, 12 år, gjennomgått operasjon trommehinne (myringoplastikk) og fikk to doser 15 mg ketorolac iv som postoperativ smertebehandling, etter få dager fikk pasienten ryggsmerter. Femte dag etter operasjonen ble det påvist forhøyet serumkreatinin 109 mikromol/L som normaliserte seg i løpet av 9 dager. Nefritt meldt som mulig bivirkning av ketorolac.

Svar: Legemiddel: Toradol (ketorolac) Bivirkning: Nefritt etter myringoplastikk

Eliminasjonen av ikke-steroide anti-inflammatoriske midler (NSAIDs) skjer hovedsakelig gjennom nyrene, 60,6 % av ketorolac utskilles i sin opprinnelige form, resten som metabolitter som ketorolac glukuronid (21,9 %) og p-hydroxyketorolac (11.5%). NSAIDs hemmer prostaglandinsyntesen. Prostaglandinstyrt dilatasjon av arterioler kan hemmes og medføre redusert blodgjennomstrømning i nyrene med påfølgende økt risiko for skadelig påvirkning av nyrevev med forhøyet S-kreatinin, S-karbamid og hyperkalemi (1).

I dette tilfellet gjennomgikk pasienten en ØNH-operasjon og fikk narkose. Under operasjoner er renal blodgjennomstrømning redusert og mer prostaglandinavhengig og risikoen for skadelige effekter av legemidler som hemmer prostaglandinsyntesen er økt. God hydrering av pasienten før dosering av NSAID er spesielt viktig. Renale bivirkninger er sannsynligvis også doseavhengige (2).

Så vidt vi er kjent med hadde pasienten ingen risikofaktorer for nyresykdom fra før. I en publikasjon med hensikt å kartlegge risikoen for bivirkninger etter korttidsbruk av ketorolac hos barn, fikk 2 av 1747 barn i alderen 1 til 18 år utviklet nyresvikt etter å ha vært behandlet med ketorolac, men begge hadde andre forklaringsfaktorer i tillegg . Én pasient hadde abdominal tumor som presset på nyrene og skapte hypovolemi, mens den andre hadde halotan-indusert hepatitt og hypovolemi (3). Disse forfatterne konkluderer med at det er trygt å gi ketorolac til barn i alderen 1 til 18 år. Det vitenskapelige grunnlaget er imidlertid omdiskutert og mens flere land trakk tilbake ketorolac av markedet midt på 1990-tallet på grunn av risikoen for alvorlige bivirkninger og dødsfall, er preparatet fortsatt tilgjengelig i Norge. Produktomtalen (SPC) advarer imidlertid mot bruk hos barn under 16 år fordi sikkerhet og effekt ikke er tilstrekkelig studert.

Sikkerhetsaspektet av ketorolac var i fokus sist i en undersøkelse som ble initiert av helsemyndigheter i Europa men sponset av produsenten Hoffman-La Roche (4). Studien var prospektiv, randomisert og basert på en multisenter populasjon og inkluderte 11245 pasienter (5634 fikk ketorolac, 5611 fikk enten diklofenak eller ketoprofen). Hensikten med studien var å få svar på om om sikkerheten av ketorolac er dårligere enn for andre NSAIDs. Median dose varierte mellom utprøvningsstedene i de ulike land; 40-100 mg for ketorolac, 75-150 mg for diklofenak og 200-400 mg for ketoprofen. Man evaluerte risiko for død, økt blødningsrisiko på operasjonsstedet, gastrointestinal blødning, akutt nyresvikt og alvorlige allergiske reaksjoner. I dette materialet fant man ingen forskjell på sikkerheten av ketorolac og de to NSAIDs man sammenliknet med. Pasientmaterialet var voksne over 18 år som gjennomgikk elektiv kirurgi og var innlagt i sykehus i mer enn 24 timer og som fikk injeksjoner av et NSAID som analgesi.

Med basis i resultater fra studier hos voksne og farmakokinetikkdata hos barn er ketorolac godkjent i USA for bruk hos barn 2 til 16 år, men da som en enkelt dose av 0,5 mg/kg maksimalt 15 mg i.v (5).

Det er rapportert 38 tilfeller av nefritt til WHOs bivirkningsdatabase (6) siden legemidlet ble registrert i 1990, noe som ikke sier noe om frekvens men at også andre har funnet at sammenhengen er påfallende. Ingen av disse rapportene gjaldt barn, dette tilfellet er derfor spesielt interessant.

Konklusjon: Det er mulig at ketorolac i dette tilfellet har vært medvirkende årsak til at pasienten utviklet nefritt.

Referenser:
  1. Referanser:
  2. Klasco RK (Ed): Ketorolac (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (11. januar 2005).
  3. Läkemedelsverket. Biverkningsinformation: Akut njurinsufficiens i samband med behandling av Toradol (ketorolac). (søk 13. januar 2005) http://www.mpa.se/biverkningar/biv98/toradol.shtml?SOK=S%F6k
  4. Houck CS et al. Safety of intravenous ketorolac therapy in children and cost savings with a unit dosing system. J Pediatr 1996; 129(2):292-6
  5. Forrest JB et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery. Br J Anaesth 2002; 88(2):227-33
  6. Physicians' Desk Reference (electronic version). Toradol. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (13. januar 2005)
  7. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 13.januar 2005.