Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Mulig interaksjon mellom cannabis og warfarin



Fråga: Pasient har gjennomgått lungeemboli og har blitt behandlet med Klexane® [enoksaparin] og warfarin i en uke. Han røyker cannabis daglig. Etter en ukes behandling med warfarin er INR= 1,8. Lege spør om det finnes mulige interaksjoner mellom bruk av cannabis og Marevan® [warfarin].

Svar: Den primære aktive ingrediensen i cannabis er tetrahydrocannabinol (THC), men cannabisplanten inneholder mer enn 400 ulike kjemiske stoffer. Den prosentvise sammensetningen av stoffene vil variere avhengig av hvordan planten er høstet og preparatert (1).

RELIS har tidligere beskrevet at cannabis metaboliseres via flere CYP450 isoenzymer, blant annet CYP2C9 og CYP3A4 (2). Siden det er mange ulike stoffer i cannabis, og det finnes lite litteratur på området, er det imidlertid vanskelig å si noe generelt om nedbrytning og mulighet for farmakokinetiske interaksjoner. Det er kjent at warfarin metaboliseres av CYP2C9 og effekten av warfarin kan påvirkes av en rekke legemidler som hemmer eller induserer dette enzymet (3). Farmakokinetiske interaksjoner med enkelte av stoffene i cannabis kan derfor ikke utelukkes. Imidlertid vil ren konkurranse om metabolisme via CYP2C9 gi en hemming av warfarinmetabolismen med høye INR-verdier, og ikke lave verdier som i dette tilfellet.

Det er såvidt vi har funnet, ingen grunn til å tro at det ligger til rette for farmakodynamiske interaksjoner med warfarin.

Warfarineffekten nedsettes også av inntak av vitamin K. Et høyt inntak av grønnsaker som spinat, brokkoi og rosenkål vil kunne hemme den antikoagulerende effekten av warfarin. Enkelte pasienter viser seg å være arvelig resistente for warfarinbehandling. Dette skyldes et autosomalt gen og forekommer svært sjelden (4).

En norsk artikkel fra 1996 beskriver fire kasuistikker av dyp venetrombose hos intravenøse stoffmisbrukere. De ble først behandlet med lavmolekylært heparin, og tre av pasientene gikk senere over til warfarinbehandling. På grunn av dårlig compliance måtte imidlertid to av disse pasientene seponere warfarin. Artikkelforfatterne argumenterer for minst tre måneders behandling med lavmolekylært heparin etter en slik hendelse hos stoffmisbrukere. De mener profylaktisk behandling med warfarin i mange tilfeller er kontraindisert, da dette er pasienter som er utsatt for vold og dermed skader. I tillegg er evnen til samarbeid blant slike pasienter ofte lav og compliance er dårlig (5).

Konklusjon
Farmakokinetiske interaksjoner mellom warfarin og enkelte av stoffene i cannabis er ikke dokumentert, men kan heller ikke utelukkes. Andre årsaker til pasientens dårlige respons på warfarinbehandlingen kan være høyt inntak av matvarer som inneholder vitamin K, arvelig resistens for warfarinbehandling eller dårlig compliance.

Referenser:
  1. Dukes MNG, Aronson JK editors. Meyler's side effects of drugs 2000; 14th ed.: 95- 7.
  2. RELIS database 2002; spm.nr. 1964, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Spigset O. Cytokorom P-450-systemet. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121 (28) 3296- 8.
  4. Herfindal ET, Gourley DR, ed. Textbook of therapeutics: drugs and disease management. 2000; 7th ed.: 968.
  5. Jensenius M, Holm B et al. Dyp venetrombose hos intravenøse stoffmisbrukere. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116 (21): 2556- 8.