Illebefinnende som bivirkning og valg av SSRI mot angst.
Fråga: En kvinne på omtrent 40 år fikk et illebefinnende på jobb hvor hun beskriver reaksjonen som at hun ble apatisk og fikk synsforstyrrelser. Hun husker lite av episoden og ble sendt til sykehus hvor CT og EEG ble funnet å være normale. Pasienten ble på dette tidspunktet behandlet med en rekke legemidler: Alopam(R) [oksazepam], Pinex Forte(R) [kodein og paracetamol], Remeron(R) [mirtazapin], Fontex(R) [fluoksetin], Abilify(R) [aripiprazol], Somadril(R) [karisoprodol], Neurontin(R) [gabapentin]. Karisoprodol og gabapentin er senere seponert. Kan noen eller flere av disse legemidlene være årsak til pasientens illebefinnende?
Pasienten fikk opprinnelig fluoksetin for spiseforstyrrelser, men er også plaget med angst. Har det noe for seg å substituere fluoksetin med en annen selektiv serotonin reopptakshemmer (SSRI), for eksempel Cipralex(R) [escitalopram]?
Svar: Når det gjelder pasientens illebefinnende er det vanskelig å utpeke én konkret årsak, basert på pasientens beskrivelse av symptomene, de legemidler hun ble behandlet med på det tidspunktet og de sykdommene pasienten har fått disse legemidlene for. En gjennomgang av de godkjente norske preparatomtalene (SPC) for pasientens legemidler oppgir følgende forsiktighetsregler og bivirkninger:
Alopam(R) [Oksazepam] (1) "Paradoksale" reaksjoner, rastløshet, opphisselse, irritabilitet, aggresivitet, vrangforestillinger, raseri, hallusinasjoner, psykoser, upassende oppførsel og andre adferdsmessige bivirkninger kan forekomme under benzodiazepinbehandling. Mindre vanlige bivirkninger (<1/100, >1/1000): blant annet svimmelhet og anterograd amnesi ved høye doser. Sjeldne bivirkninger (<1/1000): paradoksale reaksjoner som eksitasjoner, aggressivitet, hallusinasjoner.
Remeron(R) [mirtazapin] (2)
Vanlige bivirkninger (>1/100): svimmelhet.
Sjeldne bivirkninger (<1/100, >1/1000): manier.
Fontex(R) [fluoksetin] (3) Bivrikninger: Neurologiske reaksjoner: blant annet svimmelhet, eufori, psykomotorisk rastløshet. Hallusinasjoner, manisk reaksjon, forvirring, agitasjon, angst og tilhørende symptomer, nervøsitet, nedsatt konsentrasjonsevne og endrede tankeprosesser, depersonalisering og panikkanfall.
Abilify(R) [aripiprazol] (4) Vanlige bivirkninger (> 1/100, < 1/10): blant annet ør i hodet.
Neurontin(R) [gabapentin] (5) Vanlige bivirkninger (>1/100): blant annet svimmelhet, hukommelsessvikt, taleforstyrrelser, nervøsitet, dobbeltsyn, nedsatt synsevne.
Det kan heller ikke utelukkes at pasientens reaksjon/illebefinnende kan være helt eller delvis forårsaket av de underliggende sykdommene pasienten lider av. En interaksjonsdatabase (6) indikerer at pasienten kan oppleve økt CNS-depresjon på grunn av samtidig behandling med benzodiazepin (oksazepam) og kodein, men også muligens kan ha nedsatt effekt av kodein på grunn av samtidig behandling med flouksetin (redusert omdannelse til morfin).
Det foreligger ikke dokumentasjon på at enantiomeren escitalopram har bedre effekt enn enn for eksempel det billigere racematet citalopram (7), og generelt er det lite holdepunkter for noen forskjell i terapeutisk anti depressiv effekt mellom ulike midler i gruppen (SSRIene). På andre indikasjoner kan det muligens være forskjell, for eksempel at fluoksetin er mest effektivt ved bulimi, men for de fleste andre sykdommer er dokumentasjonen sparsom. Forskjell i bivirkningsprofil innen denne gruppen legemidler (SSRI) er ufullstendig klarlagt, men noe kan antydes: Fluoksetin synes å være det midlet som gir mest agitasjon, uro, angst, rastløshet og eventuell akatisi (8, 9) Det er forøvrig ikke funnet direkte sammenlignende studier mellom fluoksetin og (es)citalopram og effekt på angst (10).
Konklusjon
Det er på bakgrunn av den beskrivelsen som foreligger umulig å utpeke en enkelt, eller hvilke faktorer som ligger bak pasientens illebefinnende. De fleste av pasientens legemidler kan gi bivirkninger/symptomer som minner om de pasienten beskriver, og muligens vil flere av pasientens sykdommer også kunne gjøre dette. Det foreligger ikke holdepunkter for at (es)citalopram er et bedre valg til behandling av pasientens angst enn hennes nåværende behandling med fluoksetin. Med bakgrunn i at pasienten opprinnelig fikk fluoksetin for spiseforstyrrelser vil det være naturlig å vurdere behovet for et SSRI i det hele tatt da oksazepam også har anxiolytiske egenskaper.
Pasientens legemiddelbehandling og doseringer bør trolig gjennomgås av behandlende lege på nytt med tanke på hvilke symptomer og diagnoser hun faktisk har, og hvilken effekt hun har av legemidlene.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alopam(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 19. juni 2003).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 6. oktober 2005).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fontex(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 22. november 2005).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 28. oktober 2005).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurontin(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. februar 2005).
- Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (29. november 2005).
- RELIS database 2005; spm.nr. 1745, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (29. november 2005).
- Brambilla P, Cipriani A et al. Side-effect profile of fluoxetine in comparison with other SSRIs, tricyclic and newer antidepressants: a meta-analysis of clinical trial data. Pharmacopsychiatry 2005; 38(2): 69-77.
- Klasco RK (Ed): Fluoxetine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (29. november 2005).