Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ankyloserende spondylitt, Enbrel®, Methotrexat® og Roaccutan®.



Fråga: Kvinne cirka 35 år med ankyloserende spondylitt, står på behandling med Enbrel® [etanercept] 25 mg/ml to ganger i uka og Methotrexate® [metotreksat] 5 mg per uke. Pasienten har nå nodulocystisk akne med indikasjon for Roaccutanbehandling. Kontraindikasjon for oppstart med Roaccutan® [isotretinoin]?

Svar: Bruk av isotretinoin til fertile kvinner
I følge den danske preparatomtalen til isotretinoin er preparatet kontraindisert til fertile kvinner med mindre alle forebyggende forholdsregler mot å bli gravid er oppfylt (1). Disse er også beskrevet av Statens Legemiddelverk i 2004. Bakgrunnen er at legemidlet er uttalt teratogent. Bare hudleger kan forskrive isotretinoin, og alle resepter til kvinner i fertil alder skal lyde på maksimalt 30 dagers behandling og ekspederes av apotek innen 7 dager etter utstedelse (2, vedlagt).

Vilkår for forskrivning av isotretinoin til kvinner er at kvinnen har alvorlig akne som har vært resistent mot standardbehandling med systemiske antibiotika og lokalbehandling. Kvinnen skal kjenne til faren for fosterskade, forstå behovet for månedlig oppfølging, forstå og akseptere behovet for uavbrutt, effektiv prevensjon fra én måned før behandlingen startes, under hele behandlingen, og én måned etter avsluttet behandling, følge rådene angående prevensjon (minst en, men helst to forskjellige former for prevensjon, inkludert en barriere-metode), være informert og forstå de potensielle konsekvensene ved et svangerskap og forstå behovet for umiddelbar legeundersøkelse hvis det er risiko for at det har oppstått et svangerskap. Hun må også være villig til å gjennomføre svangerskapstester før, under og etter behandlingen (2).

Bruk av isotretinoin ved ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom)
Ankyloserende spondylitt er en inflammatorisk tilstand som affiserer hovedsakelig ryggskjelett, men også ledd og ekstraartikulære strukturer. I forhold til andre artritter er sykdommen mer preget av stivhet enn smerter og hevelse. Lave ryggsmerter er imidlertid hovedsymptomet hos 80 % av pasientene (3). Sykdommen innebærer også forbeining av ryggradens ligamenter (4).

Etter bruk av isotretinoin er det rapportert om blant annet myalgier, artralgier, ryggsmerter, artritt, tendinitt, knokkelendringer inklusiv prematur epifyselukking, hyperostose, redusert beintetthet og osteoporose, og forkalkning av sener og ligamenter (1, 5, 6). Dette kan eventuelt føre til forverring av pasientens symptomer på grunnsykdommen.

Interaksjon mellom metotreksat og retinoider
I følge flere kilder må pasienter som bruker metotreksat og retinoider samtidig overvåkes nøye på grunn av mulig økt risiko for hepatotoksisitet (7, 8). Mekanismen for denne interaksjonen er ikke kjent, men serumnivåene til metotreksat kan, på grunn av redusert clearance, øke ved samtidig behandling med retinoider (6, 8). Det finnes flere kasusrapporter som beskriver hepatotoksisitet etter en til fire ukers behandling med metotreksat og etretinat, som er et retinoid (6). Alvorlig toksisk hepatitt kan også utvikles etter flere måneders bruk (8). Samtidig behandling med de to legemidlene bør følges opp med nøye kontroll av pasientens leverenzymverdier.

Interaksjon mellom etanercept og retinoider
RELIS har ikke funnet informasjon om interaksjoner mellom Enbrel® [etanercept] og retinoider. Dette kan bety at slike interaksjoner ikke finnes, eller at de ikke er tilstrekkelig undersøkt.

Konklusjon
Pasienten har ingen absolutte kontraindikasjoner for bruk av isotretinoin. Legemidlet er imidlertid kontraindisert hos fertile kvinner med mindre strenge forholdsregler følges. Isotretinoin gir en rekke bivirkninger som kan forverre muskel/skjelett-symptomene hos en pasient med ankyloserende spondylitt. Metotreksat og isotretinoin i kombinasjonsbehandling gir økt risiko for hepatotoksistet. Ved behandling med isotretinoin må de gitte forholdsregler for å unngå graviditet tas, og pasienten må følges nøye opp med leverenzymmålinger for tidlig å fange opp eventuell hepatotoksisitet.

Referenser:
  1. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Produktresumé (SPC). Roaccutan. http://www.produktresume.dk/ (Sist endret 27. september 2005).
  2. Statens Legemiddelverk. Viktig melding til leger og apotek: Strengere krav ved utlevering av Roaccutan for å unngå fosterskade (25. juni 2004). http://www.legemiddelverket.no (22. desember 2005).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (27. desember 2005).
  4. Lindskog BI (red.). Gyldendals store medisinske ordbok 2003; 2.utg.; 35.
  5. Dukes MNG, Aronson JK editors. Meyler's side effects of drugs 2000; 14th ed.: 450.
  6. Klasco RK (Ed): Isotretinoin (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (23. desember 2005).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Methotrexate. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 14. november 2005).
  8. Stockley IH, editor. Drug interactions 2002; 6th ed.: 516-7.