Infeksjonsprofylakse med ampicillin, allergirisiko for ansatte og resistensutvikling.
Fråga: Ved karkirurgi/protesekirurgi benyttes Pentrexyl(R) [ampicillin] til å forebygge infeksjoner. Dette gjøres ved å blande 2 g ampicillin med 100 ml sterilt vann i en overføringskanyle til en 20 mg/ml løsning som deretter tømmes i såret. Finnes det dokumentasjon for at dette forebygger infeksjon? (Pasientene får annen antibiotika i for- og etterkant i tillegg).
Ved avdelingen er noen penicillinallergikere og kan ikke delta i operasjonene, men de andre som jobber der blir eksponert for dette 2-3 ganger per uke. Kan dette medføre at man utvikler (penicillin)allergi? Innebærer prosedyrene risiko for resistensutvikling?
Svar: I en relativt ny oversiktsartikkel (1) har man gjennomgått all engelskspråklig dokumentasjon for bruk av ampicillin som antibiotikaprofylakse i operasjonssår (her: blindtarm- og kolorektal kirurgi). Her fant man en signifikant reduksjon i operasjonssårsinfeksjoner ved topikal ampicillin versus ingen profylakse i både rene (Odds ratio=0,08) og kontaminerte (Odds ratio=0,26) sår. Derimot fant man ingen signifikant reduksjon i operasjonssårsinfeksjoner ved topikal ampicillin og systemisk antibiotikaprofylakse versus kun systemisk antibiotikaprofylakse (Odds ratio=0.93, 95% konfidensintervall 0.27-1.72). Det kan ikke utelukkes at resistensmønsteret for ampicillin var annerledes da studiene oversikten er basert på ble gjennomført enn i dag. Om så er tilfelle vil det per i dag være flere (ikke færre) resistente mikrober og behandlingseffekten vil eventuelt være dårligere for ampicillin.
Dette indikerer altså at ampicillin topikalt har effekt, men om kirurgipasientene får systemisk antibiotikaprofylakse er det liten eller ingen gevinst i å gi ampicillin topikalt i tillegg.
I Smittevernloven, Retningslinjer for antibiotikaprofylakse ved ulike typer inngrep (2) heter det for profylakse ved karkirurgi og ortopedisk kirurgi: "Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Ny dose hver 3. time peroperativt, eventuelt hver 6. time postoperativt. Maksimalt 4 doser. Ved cefalosporin-/penicillinstraksallergi: klindamycin 600 mg i.v. Eventuelt ny dose etter 5 timer. Maks. 3 doser." Et tillegg for ortopedisk kirurgi er: "Ved amputasjon tillegg av metronidazol 1,5 g x 1 i.v." Ampicillin er ikke inntatt i de norske retningslinjene for noen typer kirurgi. Oppdaterte retningslinjer for antibiotikaprofylakse ved sykehuset er under utarbeidelse ved legemiddelkomiteen, men heller ikke disse vil inneholde rutinemessig bruk av penicilliner i operasjonssår (3).
Når det gjelder den praktiske utførelsen av utblandingen og påføringen forutsettes det at dette gjøres etter sykehusets retningslinjer for håndtering av antimikrobielle midler, basert på Statens helsetilsyns retningslinjer (4), og at det benyttes hansker og munnbind ved all behandling av ampicillinoppløsningen slik at behandleren blir minimalt eksponert. Ved en avdeling hvor utblanding av antibiotika foregår hyppig bør dette arbeidet utføres i avtrekk. Risiko for utvikling av (penicillin)allergi ved gode arbeidsrutiner er svært liten, men kan ikke tallfestes eksakt.
Det er også svært vanskelig å tallfeste risiko for resistensutvikling. All antibiotikabruk medfører risiko for resistensutvikling, men denne reduseres ved korrekt bruk (2). Bakterier kan utvikle resistens mot antimikrobielle midler. Dette betyr at det aktuelle preparatet ikke vil kunne bekjempe en infeksjon forårsaket av den resistente bakterien. Mennesker kan ikke utvikle resistens overfor et antimikrobielt middel. Eksponering for slike stoffer kan derfor ikke føre til at mennesker blir "immune" overfor antimikrobielle midler, men de bakterier vi bærer på kan utvikle resistens (5). For ampicillin (som er et bredspektret antibiotikum) finnes det flere resistente bakterietyper, også blant de som er aktuelle ved operasjonssårsinfeksjoner.
Bredspektrede penicilliner (som ampicillin) er aktive overfor en del av de vanligste enterobakteriene, men resistensutvikling (blant annet på grunn av betalaktamaseproduksjon) er blitt et stadig større problem. Midlene er ikke stabile mot betalaktamase fra gule og hvite stafylokokker, og aktiviteten overfor stafylokokker er lavere enn hos benzyl- og fenoksymetylpenicillin. Streptokokker og enterokokker er fortsatt oftest følsomme for aminopenicillinene (ampicillin, pivampicillin, amoksicillin). I mange land er disse mikrobene betydelig mer resistente enn hos oss (6)
Fornuftig og restriktiv antibiotikabruk med god indikasjonsstilling, adekvat dosering og varighet av behandlingen begrenser utviklingen av og risiko for infeksjoner med resistente bakterier. Unngå massiv anvendelse av et enkelt bredspektret middel. Resistensforhold på avdeligner og sykehus bør følges (7).
Konklusjon
Ampicillin topikalt redukserer risikoen for operasjonssårsinfeksjoner, men om kirurgipasientene får systemisk antibiotikaprofylakse er det liten eller ingen gevinst i å gi ampicillin topikalt i tillegg.
Når det gjelder antibiotikabruk og risiko for allergiutvikling og/eller resistensutvikling vil gode arbeidsrutiner, riktig antibiotikum og formulering benyttet mot riktig infeksjon i adekvat dose og behandlingstid redusere risiko for begge deler. Det er ikke mulig å tallfeste denne risikoen presist, da mange andre faktorer, både miljø og humane, vil kunne være av betydning.
Referenser:- Charalambous C, Tryfonidis M et al. When should old therapies be abandoned? A modern look at old studies on topical ampicillin (Review). J Infect 2003; 47(3): 203-9.
- Smittevernloven. Håndbok. Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737. Statens helsetilsyn 2001: 59-67. (http://www.helsetilsynet.no/webpubl/antibiotika_sykehus_ik-2737/index.htm)
- Overlege. Legemiddelkomiteen, St. Olavs hospital, pers.medd. 26. januar 2006.
- Statens Helsetilsyn. Retningslinjer for håndtering av antimikrobielle midler i helsevesenet.
- IK-2568 / 1997. Veiledningsserien 1997: 1.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (26. januar 2006).
- Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (26. januar 2006).