

Samtidig bruk av finasterid og tamsulosin.
Fråga: Apoteket har en kunde som bruker både Proscar(R) [finasterid] og Omnic(R) [tamsulosin]. Finnes det dokumentasjon på denne kombinasjonen?
Svar: RELIS har for noen år siden sett på samme problemstilling (1) og kunne da ikke finne dokumentasjon for at kombinasjonsterapi med en selektiv alfa-1a-blokker (tamsulosin) og en 5-alfareduktasehemmer (finasterid) er en hensiktsmessig behandling med dokumentert effekt ved benign prostatahyperplasi (BPH). Vi har foretatt nye litteratursøk, og funnet en større studie som omhandler samtidig behandling med både alfablokker (doksazosin) og og en 5-reduktasehemmer (finasterid). Denne studien er delvis finansiert av produsentene av de to legemidlene. Artikkelen er kommentert i tidsskriftets editorial (3) og senere også i en "Expert opinion" (4).
Den teoretiske bakgrunnen for å forsøke kombinasjonsterapi med en alfablokker og en alfareduktasehemmer er at deres ulike virkningsmekanisme vil kunne gi en større samlet effekt. Alfablokkere reduserer glatt muskeltonus i blæresfinkter, prostata og uretra, mens alfareduktasehemmere reduserer prostatavolum ved å indusere epitelatrofi. Alfablokkere med selektivitet overfor alfa-1a-reseptorer fremfor alfa-1b-reseptorer er i mindre grad assosiert med hypotensjon som systemisk bivirkning enn uselektive alfablokkere (3, 4).
Den randomiserte, dobbeltblinde multisenterstudien (2) inkluderte 3047 menn fordelt på fire grupper: placebo (N=737), doksazosin (N=756), finasterid (N=768) og doksazosin+finasterid (N=786). Studien hadde gjennomsnittlig oppfølgingstid på fire og et halvt år. Primærmålet var en 4 poengs reduksjon i American Urological Association (AUA) symptomscore (som går fra 0-35). Studien konkluderer med at kombinasjonsterapi reduserte risiko for progresjon av sykdommen, ga større reduksjon i AUA symptomscore og økte maksimal urinflow mer enn begge legemidlene alene, selv om monoterapigruppene også hadde bedre effekt enn placebogruppen. Kombinasjonsterapi eller finasterid alene reduserte risikoen for akutt urinretensjon og behov for invasiv terapi i forhold til doksazosin alene. Kombinasjonsterapi ga bivirkninger i samme størrelsesorden som legemidlene hver for seg, men forfatterne diskuterer ikke at pasientene på kombinasjonsbehandling fikk begge typene bivirkninger (ulik virkningsmekanisme og ulik bivirkningsprofil).
Kommentarer til studien (3, 4) har vært at tidligere studier av varighet i ett år med kombinasjonsbehandling med uselektiv alfablokker (henholdsvis doksazosin og terazosin) og finasterid ikke har vist additiv effekt, eller bedre effekt enn finasterid alene. Usikkerhet om langtidsdata for finasterid er ikke kommentert i studien, men står blant annet nevnt i norsk preparatomtale (SPC) for Proscar(R): "I en 7 år lang placebo-kontrollert studie med 18 882 friske menn, hvorav det hos 9060 fantes nålbiopsidata av prostata tilgjengelig for analyse, ble prostatacancer oppdaget hos 803 (18,4 %) av mennene i Proscar(R)-gruppen mot 1147 (24,4 %) i placebo-gruppen. I Proscar(R)-gruppen hadde 280 (6,4 %) av mennene prostatacancer med Gleason score 7-10 oppdaget ved nålbiopsi mot 237 (5,1 %) i placebo-gruppen. Ytterligere analyser antyder at den økning i prevalens av høygradig prostatacancer som ble observert i Proscar(R)-gruppen kanskje kan forklares som en bias ved påvisning som en følge av Proscar(R)s effekt på prostatavolum. Ca. 98 % av totalt antall diagnostiserte tilfeller av prostatacancer i denne studien ble klassifisert som intrakapsulære (klinisk stadium T1 eller T2) ved diagnosetidspunkt.. Den kliniske signifikans av Gleason 7-10 dataene er ukjent" (5-7).
Det er også kommentert at flere pasienter sto på behandling (med minst ett legemiddel) ved slutten av studien i kombinasjonsgruppen (82%) i forhold til doksazosin (76%) og finasterid (73%) uten at dette er tatt høyde for i diskusjonen av resultatene. Det er ukjent hvorvidt dette vil ha betydning for tolkningen. Samme forfatter har også etterlyst studier med tamsulosin og finasterid med bakgrunn i tamsulosins alfa-1a-selektivitet og færre systemiske bivirkninger (4). Vi har ikke funnet studier som har undersøkt kombinasjonsbehandling med tamsulosin og finasterid.
Konklusjon
Det foreligger to studier med kombinasjonsbehandling med uselektive alfablokkere og finasterid som ikke fant noen additiv effekt etter ett års behandling, og én studie som hevder å vise en additiv effekt etter fire og et halvt års behandling. Denne siste studien har konkludert med at kombinasjonsbehandling bør anbefales for pasienter med benign prostatahyperplasi med få symptomer i nedre urinveier. Validiteten av denne konklusjonen er diskutert, spesielt med bakgrunn i om den faktiske effekten er stor nok til å akseptere økningen i antall bivirkninger ved kombinasjonsbehandling. Vi har ikke funnet, dokumentasjon for kombinasjonsbehandling med tamsulosin og finasterid.
- RELIS database 2002; spm.nr. 944, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- McConnell JD, Roehrborn CG et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349(25): 2387-98.
- Vaughan ED Jr. Medical management of benign prostatic hyperplasia -are two drugs better than one? (editorial). N Engl J Med 2003; 349(25): 2449-51.
- Doggrell SA. Combination of finasteride and doxazosin for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(5): 1209-11.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Proscar(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 23. januar 2006).
- Klein EA, Tangen CM et al. Assessing benefit and risk in the prevention of prostate cancer: the prostate cancer prevention trial revisited. J Clin Oncol 2005; 23(30): 7460-6.
- Rubin MA, Kantoff PW. Prevention of prostate cancer with finasteride (letters, author reply). N Engl J Med 2003; 349(16): 1569-72.