Kan influensavaksine og Tamiflu (R) (oseltamivir) gis til pasient som bruker Enbrel (R) (etanercept)?
Fråga: En pasient bruker Enbrel (R) (etanercept). Pasienten har tidligere brukt å få influensavaksine, men legen har ikke gitt dette etter oppstart med Enbrel (R). Dette skyldes at det er problematisk å få til å vaksinere mellom dosene av Enbrel (R) på grunn av den hyppige doseringen (2 ganger per uke). Legen lurer derfor på om Tamiflu (R) (oseltamivir) kan gis hvis pasienten får influensa?
Svar: Influensavaksine: Influensavaksine finnes i to varianter, levende (svekket) og inaktivert (1). Levende vaksine anbefales vanligvis ikke til personer som får immunsuppressiv behandling. Influensavaksinen som vi bruker i Norge inneholder imidlertid inaktivert (ikke-levende) virus, og den anbefales brukt til blant andre pasienter med nedsatt immunforsvar. Influensavaksinen skal derfor ikke være farlig for noen pasientgrupper, unntatt de med meget alvorlig allergi mot egg eller andre innholdsstoffer i vaksinen (1).
Influensavaksine anbefales først og fremst til personer med høyere risiko for alvorlige komplikasjoner eller dødsfall som følge av influensa. Som en av flere risikogrupper regnes voksne og barn med sykdommer som gir nedsatt infeksjonsresistens samt personer over 65 år (1). Vaksinen gir beskyttelse hos 70-80% av de vaksinerte, noe lavere hos eldre (1).
Ved gjennomgang av godkjente preparatomtaler for influensavaksiner sesongen 2005/2006 ser man at den immunologiske responsen kan bli redusert dersom pasienten er i behandling med immunsuppressiva. Inaktiverte vaksiner innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar og anbefales på samme indikasjoner som til immunkompetente, selv om effekten kan variere. Folkehelseinstituttet opplyser at pasienter på immunmodulerende behandling kan ha noe varierende, men likevel tilfredsstillende immunrespons av influensavaksine (1).
Tamiflu (R) (oseltamivir): Oseltamivir og zanamivir er begge selektive hemmere av influensavirusets overflateenzym nevraminidase. Viral nevraminidase hjelper til ved frisetting av nydannede viruspartikler fra infiserte celler samt gjør viruspenetrasjon gjennom slimhinnen til epitelcelleoverflaten lettere, og muliggjør dermed virusspredning til andre celler. Replikasjon av influensavirus er hovedsakelig begrenset til overflateepitel i luftveiene (2).
Zanamivir (Relenza®) var det første preparatet tilhørende nevraminidasehemmerne. Zanamivir er godkjent i Norge til behandling av influensavirus type A og B hos voksne og barn/ungdom over 12 år med symptomer på influensa, når en influensaepidemi er påvist i nærmiljøet. Zanamivir er ikke godkjent for profylaktisk bruk i Norge (2).
Oseltamivir (Tamiflu®) er godkjent i Norge for behandling av influensavirus type A og B hos voksne og barn over 1 år samt som profylakse til personer som er 13 år eller eldre (2).
Andre virkestoffer med effekt på influensavirus er amantadin og rimantadin, som har innvirkning på replikasjonssyklus hos influensavirus A. Amantidin og rimantadin finnes ikke som registrerte preparater i Norge.
I følge preparatomtalen for Tamiflu (R) er sikkerhet og effekt av oseltamivir hos immunsupprimerte pasienter ikke fastslått verken i behandling eller forebygging av influensa (3).
National Institute for Clinical Excellence (NICE) i England, utga i 2003 retningslinjer for profylaktisk bruk av oseltamivir og amantadine ved influensa samt retningslinjer for bruk av zanamivir, oseltamivir og amantadin for behandling av influensa (2). Retningslinjene gjengis her, oppsummert på norsk.
1. Retningslinjer for bruk av oseltamivir og amantadine for profylaktisk bruk ved influensa, NICE 2003 (2). Behandlingsgrupper: - Oseltamivir anbefales som posteksposisjonsprofylakse for influensa hos risikopasienter som er 13 år eller eldre, som ikke er tilstrekkelig beskyttet ved vaksinering og som har blitt eksponert for personer med influensaliknende sykdom, samt som kan starte profylakse innen 48 timer etter eksponering. - Risikopasienter defineres som personer som har kronisk luftveissykdom (inkludert astma og kronisk obstruktiv lungesykdom), alvorlig kardiovaskulær sykdom (unntatt personer som kun har for høyt blodtrykk), kronisk nyresykdom, svekket immunforsvar, diabetes mellitus eller er ≥ 65 år. - Personer som ikke er tilstrekkelig beskyttet ved vaksinering inkluderer personer som ikke er vaksinert siden forrige influensasesong, der vaksinering er kontraindisert, der vaksinen ikke har startet å virke ennå eller hvor vaksinasjon er utført men vaksinevirus og epidemisk virus avviker betydelig fra hverandre. - Eksponering for influensaliknende sykdom defineres som å være i nær kontakt med noen som bor i samme familie som en person som har influensaliknende symptomer. Legemidler: - Oseltamivir anbefales som posteksposisjonsprofylakse for influensa hos risikopasienter som er 13 år eller eldre og som kan starte profylakse innen 48 timer, enten de har blitt vaksinert eller ikke
- Oseltamivir anbefales ikke som posteksposisjonsprofylakse hos friske personer under 65 år.
- Oseltamivir anbefales ikke som årlig profylakse for influensa.
- Amantidin anbefales hverken for posteksposisjonsprofylakse eller årlig profylakse for influensa.
2. Retningslinjer for bruk av zanamivir, oseltamivir og amantadin for behandling ved influensa, NICE 2003 (2). - Zanamivir og oseltamivir anbefales ikke ved behandling av influensa hos barn eller voksne unntatt når de betraktes som risikogrupper. Voksne og barn i risikogrupper defineres som beskrevet over. - Amantadin anbefales ikke brukt for behandling av influensa. - Innenfor godkjent indikasjon, anbefales zanamivir og oseltamivir til behandling av voksne i risikogruppene som har influensaliknende sykdom og som kan starte behandling innen 48 timer etter utbrudd av symptomer. - Innenfor godkjent indikasjon, anbefales oseltamivir ved behandling av barn i risikogruppene som har influensaliknende sykdom og som kan starte behandling innen 48 timer etter utbrudd av symptomer.
Cochrane har vurdert nevraminidasehemmerne som effektive i behandling av influensa hos ellers friske barn, men fant ikke studier som ga svar på effekten for barn i risikogrupper. Oseltamivir reduserte sekundære komplikasjoner hos ellers friske barn (2). Nevraminidasehemmerne ble også vurdert som effektive i behandling og som profylakse hos ellers friske voksne. Nevraminidasehemmerne anses som sikre midler men oseltamivir kan gi kvalme og oppkast (2).
Folkehelseinstituttet har pr 18.01.2006 oppdatert sine retningslinjer for bruk av antivirale legemidler mot influensa (4). Her følger et kort utdrag av disse: Sesonginfluensa, eller "vanlig" influensa, vil som alle tidligere vintre ramme oss i løpet av de nærmeste månedene. Det viktigste tiltak mot slik influensa er vaksinasjon av risikogruppene (se nedenfor). Hos andre gir sykdommen svært sjeldent komplikasjoner. Antivirale legemidler kan forskrives av lege til behandling i visse tilfeller. Noen grupper i befolkningen regnes for å ha større risiko for komplikasjoner av den vanlige sesonginfluensaen og trolig også av en eventuell pandemisk influensa. Komplikasjonene kan være lungebetennelse, hjertesvikt, sykehusinnleggelse og død. Risikogruppene utgjør om lag 900 000 personer i Norge. Tiltakene mot influensa tar særlig sikte på å beskytte disse risikogruppene, som er voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, kroniske hjerte-/karsykdomer, nedsatt infeksjonsforsvar, diabetes, beboere på alders- og sykehjem og personer som er 65 år eller eldre. Videre skal leger ved forskrivning av legemidler ta utgangspunkt i legemidlenes godkjente indikasjoner (4).
Kliniske studier av effekt av nevraminidasehemmere har av naturlige grunner kun blitt foretatt på sykdom som skyldes vanlig sesonginfluensa. Midlene virker imidlertid mot sentrale prosesser i virusets syklus, så man kan regne med at midlene virker også mot andre influensavirus. Studiene har i grove trekk vist en reduksjon i varighet av sykdommen på 1-2 dager dersom behandling iverksettes innen 48 timer fra symptomstart. Ingen studier har vært tilstrekkelig store til å kunne påvise eventuell effekt på dødelighet (4).
Studier av forebyggende behandling med oseltamivir har vist en beskyttende effekt på cirka 90 % og med zanamivir cirka 70-80%. Ved forebyggende bruk beskytter legemidlene bare så lenge bruken varer (4).
Antiviral behandling bør vurderes dersom behandlingen kan starte innen 48 timer etter symptomstart hos influensapasienter som er så syke at de trenger å innlegges på sykehus og andre pasienter som tilhører de tradisjonelle risikogruppene (se ovenfor) dersom et lokalt influensautbrudd er bekreftet, pasienten har et influensaliknende sykdomsbilde, og annen alvorlig infeksjon er lite sannsynlig (4).
Forebygging av sesonginfluensa er først og fremst viktig for dem som har økt risiko for alvorlig sykdom og død, altså risikogruppene (se ovenfor). De viktigste forebyggende tiltakene mot sesonginfluensa er årlig vaksinasjon, god håndhygiene og å unngå ubeskyttet nærkontakt med influensasyke. Alle som anbefales å vaksinere seg, bør gjøre det (4).
Forebyggende antiviral behandling i minst sju dager kan generelt overveies etter konkret eksponering for sannsynlig influensasmitte dersom behandlingen kan startes innen 48 timer, den eksponerte tilhører risikogruppene (se ovenfor), den eksponerte ennå ikke er beskyttet ved vaksinasjon (fordi vedkommende ikke kan vaksineres eller er vaksinert de siste 10-14 dagene). Det anbefales normalt ikke forebyggende behandling gjennom hele influensasesongen til noen grupper (4).
Konklusjon: Pasienten bør vaksineres med influensavaksine. Dette er trygt selv om pasienten bruker immunsuppressiv behandling, siden norske influensavaksiner inneholder inaktive virus. Imidlertid kan den immunologiske responsen bli noe redusert. Antiviral behandling kan gis også til pasienter i de tradisjonelle risikogruppene ( inklusive immunsupprimerte pasienter) i følge Folkehelseinstituttets retningslinjer (3).
Referenser:- RELIS database 2005; spm.nr. 2726, RELIS Sør
- RELIS database 2005; spm.nr. 3126, RELIS Vest
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Tamiflu. http://www.legemiddelverket.no/spc/Godkjente/Tamiflu%20kapsler%20130905.doc. (Sist oppdatert 13.09.05).
- Folkehelseinstituttet. Riktig bruk av antivirale legemidler mot influensa (oppdatert 18.01.2006). (Available at: http://www.fhi.no).