Irritabilitet og aggressivitet av Flunipam gitt ved tannbehandling.
Fråga: Pasient, 15 år, som har reagert med irritabilitet og aggressivitet ved 2 anledninger hvor flunitrazepam har blitt gitt som premedikasjon før tannbehandling. Pasienten er psykisk ustabil og legen mener dette har forårsaket hendelsene. Tannlegen vil gjerne vite om tilsvarende reksjoner er beskrevet i litteraturen.
Svar: Såkalt paradoks effekt av benzodiazepiner bringes gjerne på banen i forbindelse med:
- Personer som blir aggressive etter inntak av benzodiazepiner, gjerne etter inntak av store (supraterapeutiske) doser og gjerne parenteral administrasjon - Barn som blir overaktive etter å ha tatt inn en liten dose benzodiazepiner - Eldre personer som blir forvirrede og agiterte etter inntak av benzodiazepiner
Benzodiazepiner utøver sin sentralnervøse virkning ved spesifikk binding til benzodiazepin-reseptorer i GABA-reseptor-komplekset på nevronene. Bindingen forsterker den hemmende virkningen av vår naturlige transmittersubstans GABA (gamma-amino-smørsyre) som finnes på nevroner i store regioner av hjernen. Den forventede farmakologiske effekten er antikonvulsiv, muskelrelakserende, sedativ og anxiolytisk, i tillegg til anterograd amnesi og respirasjonsdepresjon. De fleste som inntar benzodiazepiner vil oppleve en beroligende effekt, men hos et mindretall kan slike medikamenter resultere i paradoksale reaksjoner. Reaksjonene karakteriseres av akutt spenning og endret mental status, eksempelvis ved økt uro, livlige drømmer, hyperaktivitet, seksuell disinhibisjon, overdreven selvtillit, fiendtlighet og aggresjon. Mange mener at en predisponerende biologisk sårbarhet og omstendigheter / situasjon er avgjørende for at slike effekter skal inntre.
Hvilke momenter synes å være av betydning for utvikling av såkalte paradoksale reaksjoner på benzodiazepiner? Paton har gjort en systematisk gjennomgang basert på Medline - søk for perioden 1966-2002 (1). Forfatteren antyder at den viktigste enkeltfaktor antagelig er underliggende personlighet, idet individer som har en forhistorie med aggresjon og dårlig impulskontroll synes mer utsatt. Antisosial personlighetsforstyrrelse er assosiert med en høy forekomst av aggressiv adferd (1). Øvrige bidragende faktorer er genetisk disposisjon, humør, omgivelser, tilstedeværelse av nevrologisk sykdom, ung alder (1), alder over 65 år, lærevansker og sentralnervøs degenerativ sykdom. Videre omhandler de fleste rapporterte reaksjoner inntak av store doser benzodiazepiner. Risikoen anses økt ved intravenøst og intranasalt inntak, og for stoffer med kort halveringstid og raskt fluktuerende plasmakonsentrasjoner.
Gamle studier har vist at benzodiazepiner kan øke den aggressive intoleransen noe også hos "friske" individer når disse eksponeres for en frustrerende situasjon (1).
Barn har et umodent GABA-reseptorsystem i hjernen. Det er kjent at barn er mer utsatt enn voksne for disinhibitoriske reaksjoner (1).
Pasienter som har hatt alvorlige paradoksale reaksjoner på benzodiazepiner bør unngå slike medikamenter i fremtiden.
Søk i Verdens helseorganisajons (WHOs) bivirkningsdatabase viser 23 tilfeller av aggressivitet, et fåtall tilfeller av dem er etter at bare en dose er gitt. Et tilsvarende søk i samme database viser ingen tilfeller av irritabilitet (2).
Konklusjon Hos de fleste voksne vil inntak av benzodiazepiner ledsages av de forventede dempende virkningene og amnesi. Hos individer med konstitusjonelle, sårbare personlighetstrekk, f.eks. dårlig impulskontroll, aggressive tilbøyeligheter, antisosial personlighetsforstyrrelse, kan inntak av benzodiazepiner under visse omstendigheter ledsages av disinhibitoriske (paradoksale) reaksjoner preget av overaktivering og amnesi. Det er kjent at barn er mer utsatt enn voksne for disinhibitoriske reaksjoner. Pasienter som har opplevd alvorlige paradoksale reaksjoner på benzodiazepiner bør unngå ny bruk.
Referenser:- RELIS database 2003; spm.nr. 289, RELIS Øst. (www.relis.no)
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 01.02.06.