Kan nitrazepam brukes som søvnmiddel til barn?
Fråga: Jente cirka to år har aldri sovet hele natta, og foreldrene er fortvilet. Det er prøvd alimemazin (Vallergan) for en stund siden. Har dere informasjon om man kan bruke nitrazepam (Apodorm) 5 mg om kvelden til en jente på 2 år? Moren er skeptisk. Spørsmål fra apotek.
Svar: Nitrazepam (Apodorm) er godkjent som antikonvulsivum for barn fra ett år på denne indikasjonen. Vanlig dosering for barn mellom 1-3 år er 2,5-10 mg fordelt på 3-4 doser daglig (1). Legemidlet er ikke godkjent for bruk ved søvnvansker hos barn (1, 2). Vi har ikke funnet informasjon om bruk av nitrazepam som søvnmiddel til barn. Som hovedprinsipp bør søvnforstyrrelser hos barn ikke behandles farmakologisk.
Problemer knyttet til bruk av nitrazepam hos barn
Bruk av nitrazepam, som er et benzodiazepin, kan som kjent føre til psykisk og fysisk avhengighet, og risikoen for avhengighet øker med dosen og behandlingsvarigheten. Dette er selvsagt spesielt problematisk ved behandling av barn. Ved opphør av behandling med benzodiazepinhypnotika kan man også oppleve reboundeffekt. Det vil si at de symptomer som førte til behandling med legemidlet kommer igjen i forsterket form ved seponering. Barn er dessuten mer utsatt for psykiatriske og paradoksale reaksjoner ved behandling med nitrazepam. Hos spedbarn og små barn kan det i tillegg til de vanlige bivirkningene i sjeldne tilfeller forekomme bronkial hypersekresjon og hypersalivasjon (1).
Nitrazepams halveringstid er lang, inntil 28-29 timer i plasma (1, 2), og dette disponerer for akkumulasjon av legemidlet med påfølgende økt risiko for bivirkninger ved gjentatt dosering. Legemidler med kortere halveringstid, som benzodiazepinlignende legemidler (for eksempel zopiklon, zolpidem) vil kunne gi mindre residualeffekter neste dag (2), men det foreligger ingen dokumentasjon på bruk av disse legemidlene til barn (3, 4).
Søvnforstyrrelser
Når det gjelder søvnvansker skilles det mellom døgnrytmeforstyrrelser, primær og sekundær insomni (5, 6). Døgnrytmeforstyrrelser vil si at pasienten sover sine tilmålte timer, men til feil tidspunkt (5). Primær insomni er en søvnforstyrrelse som ikke har sin årsak i somatisk eller psykiatrisk sykdom, eller i andre årsaker i omgivelsene, mens sekundær insomni skyldes nettopp slike faktorer. Dersom det dreier seg om sekundær insomni er det viktig å identifisere årsaken til problemet og behandle den underliggende sykdommen (6).
I følge informasjon fra Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer anbefales ikke hypnotika ved langvarige søvnproblemer. Effekten av hypnotika avtar vanligvis ved langvarig bruk, noe som kan medføre behov for høyere doser. I tillegg er det fare for avhengighet, men det viktigste poenget er at sovemidler ikke løser søvnproblemene. Andre preparater som har vært brukt mot søvnproblemer, som antidepressiva, antihistaminer (eks. alimemazin (Vallergan)) og antipsykotika har dårligere dokumentasjon enn hypnotika, og disse preparatene anbefales ikke til bruk ved søvnvansker med mindre det foreligger spesielle grunner (7).
De best dokumenterte behandlingsformene ved langvarige søvnproblemer er stimulus-kontroll-behandling (korrigering av uheldig søvnatferd), søvnrestriksjoner (reduksjon av tiden i sengen til den tiden pasienten reelt sover), bruk av søvndagbok og avspenningsteknikker. Det er mulig å kombinere disse ikke-medikamentelle behandlingsprinsippene, og de har god effekt ved kronisk insomni i alle aldre. Det er imidlertid en forutsetning at pasienten er motivert for at ikke-medikamentell behandling skal lykkes (7). I tilfelle med små barn er det også viktig at pasientens foreldre er motivert for slik behandling.
Anbefalinger ved søvnforstyrrelser hos barn
Insomni hos barn kan skyldes normale utviklingsendringer, psykososial tvang, søvnforstyrrelser, andre medisinske sykdommer eller bivirkninger av legemidler. Det finnes svært få kontrollerte studier av behandling av barn med insomni. Førstevalg for behandling er, i følge en oversiktsartikkel fra 2002, psykososial terapi som opplæring av foreldre i søvnhygiene, og endring av atferd. Benzodiazepiner tolereres bedre en fenotiaziner eller antihistaminer, og korttidsvirkende benzodiazepiner i adekvate doser kan i et fåtall tilfeller være nyttig ved korttidsbehandling sammen med søvnhygieneprogrammer. Problemer knyttet til risiko for takyfylaksi og avhengighet begrenser imidlertid behandlingsvarigheten, spesielt hos barn (4).
Konklusjon
Ved søvnforstyrrelser hos barn er det viktig at man undersøker hvilken type søvnforstyrrelse barnet har. Ved sekundær insomni skal behandlingen rettes mot underliggende sykdom. Behandling av primære søvnforstyrrelser hos barn dreier seg i første rekke om ikke-medikamentelle tiltak som opplæring av foreldre i søvnhygiene og endring av atferd. Nitrazepam er ikke godkjent som søvnmiddel til barn. Benzodiazepinene er den legemiddelgruppen som har best dokumentert effekt på søvnproblemer, men dokumentasjon på bruk som søvnmidler hos barn er sparsom. Problemer knyttet til risiko for takyfylaksi, avhengighets-, seponerings- og toleranseproblematikk og bivirkninger må i hvert enkelt tilfelle veies opp mot nytten av behandlingen.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Apodorm. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 25. juli 2001).
- Klasco RK (Ed): Nitrazepam (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (20. februar 2006).
- RELIS database 2005; spm.nr. 817, RELIS Øst. (www.relis.no)
- Younus M, Labellarte MJ. Insomnia in children- when are hypnotics indicated? review Pediatr Drugs 2002; 4 (6): 391-403.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004, 188-93.
- Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (20. februar 2006).
- Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer. Søvn og søvnsykdommer. Søvnproblemer- hvordan skal de behandles? www.sovno.no (20. februar 2006).