Er p-piller kontraindisert hos pasienter med migrene?
Fråga: Er p-piller absolutt kontraindisert hos pasienter med migrene? Hva er eventuelt alternativene for disse pasientene?
Svar: Bakgrunnen for at bruk av p-piller skal brukes med forsiktighet hos pasienter med migrene er at migrene og bruk av p-piller er forbundet med en økning i risikoen for hjerneslag. Hjerneslag og andre kardiovaskulære hendelser assosiert med hormonell antikonsepsjon kan skyldes venøs eller arteriell trombose. Effekten kan skyldes østrogenkomponenten i kombinasjonspillene da lavere dose østrogen synes å gi lavere risiko. Hyppige anfall (mer enn 12 per år), migrene med oppstart de siste fire år eller migrene som har vart mer enn 12 år gir høyest risiko for slag (1).
Det er kun hos kvinner med migrene med aura, eller såkalt fokal migrene, at bruk av hormonelle antikonsepsjonsmidler er absolutt kontraindisert. RELIS har tidligere fått opplyst at også migrene med fokale neurologiske symptomer er en relativ kontraindikasjon for bruk av "gestagen-only contraceptives", det vil si minipiller, p-sprøyte og hormonspiral. (2).
RELIS har tidligere konkludert med at kvinner som har migrene uten aura og ikke har andre risikofaktorer for tromboemboliske hendelser kan bruke hormonelle antikonseptiva av kombinasjonstype etter samme retningslinjer som kvinner uten risikofaktorer. Kvinner med hyppig migrene med aura samt kvinner som utvikler migrene, spesielt migrene med aura, etter oppstart med hormonelle antikonseptiva, bør velge annen prevensjon, for eksempel progestogen alene, hormonspiral eller kobberspiral. Dette må imidlertid veies opp mot andre risikofaktorer som graviditet ved mindre sikre metoder, alder, røyking, familiær disposisjon for tromboembolisk sykdom, hypertensjon, diabetes, koagulopatier og eventuelt tidligere tromboemboliske hendelser. Dersom kombinasjonspiller anses som beste valg, bør det velges et preparat med lavt østrogeninnhold (1).
I en artikkel publisert i 2006 hevdes det at migrene med aura, migrene uten aura men der pasienten har mer enn en annen risikofaktor for iskemisk slag, alvorlig migrene (status migrenosus) og migrene behandlet med ergotderivater er absolutte kontraindikasjoner for bruk av kombinasjonstypen p-piller (3). En annen artikkel publisert i 2005 henviser til retningslinjer som tilsier at det ikke er kontraindikasjoner for bruk av p-piller av kombinasjonstypen i kvinner med migrene uten aura eller andre risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom (4).
Noen pasienter opplever at de utvikler migrene etter oppstart med p-piller, mens hos andre blir migrenen borte eller anfallshyppigheten avtar (1). Ved utvikling av migrene etter oppstart av behandling med p-piller av kombinasjonstypen oppstår migrene gjerne i de pillefrie periodene, og man tror at dette er knyttet til et fall i etinyløstradiolnivåene (5).
Konklusjon
Kvinner som har migrene uten aura og ingen andre risikofaktorer for kardiovaskulære sykdommer kan bruke hormonelle antikonseptiva av kombinasjonstypen etter samme retningslinjer som kvinner uten risikofaktorer. Kvinner med migrene med aura samt kvinner som utvikler migrene med aura etter oppstart av behandling med hormonelle antikonseptiva bør velge annen prevensjon, i første rekke ikke-hormonelle alternativer som kobberspiral, sæddrepende krem i kombinasjon med pessar eller kondom. Preparater med progestagen alene kan eventuelt brukes. Dersom kombinasjonspiller anses som beste valg, bør det velges et preparat med lavt østrogeninnhold.
Valg av antikonsepsjonsmiddel må tas på bakgrunn av at man har veid risikofaktorer som graviditet ved mindre sikre metoder og kardiovaskulær sykdom mot hverandre. Det er viktig med tett oppfølging av migrenepasienter som bruker hormonelle antikonsepsjonsmidler.
Referenser:- RELIS database 2005; spm.nr. 1153, RELIS Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2004; spm.nr. 2442, RELIS Sør. (www.relis.no)
- Webberley H, Mann M. Oral contraception-updated. Curr Obstet Gynaecol 2006; 16: 21-29.
- Loder EW, Buse DC et al. Headache and combination estrogen-progestin oral contraceptives: Integrating evidence, guidelines and clinical practice. Headache 2005; 45: 224-31.
- Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (9. mars 2006).