Frågedatum: 2006-04-05

RELIS database 2006; id.nr. 1928, RELIS Midt-Norge

Sildenafil og nitrater.

Fråga: Apoteket har kunde med resept på sildenafil (Viagra). Han har tidligere fått ekspedert en resept på glyseroltrinitrat (Nitroglycerin sublingualtabletter). Sildenafil er jo kontraindisert ved samtidig behandling med nitrater. Hvor lenge etter at en har tatt sildenafil kan en eventuelt ta glyseroltrinitrat? Og hvor lenge etter inntak av nitrater med forlenget effekt kan en ta sildenafil? Finner ikke svar på dette i litteraturen.

Svar: Sildenafil hemmer fosfodiesterase som er ansvarlig for metabolsk degradering av cGMP (syklisk guanosinmonofosfat). Organiske nitrater virker ved å aktivere guanylat syklase, som øker cGMP. Sildenafil vil derfor forsterke den hypotensive effekten av nitrater. Alene vil sildenafil gi en lett senkning av blodtrykket (ca. 10 mmHg). I kombinasjon med nitrater kan man få en kraftig vasodilatasjon med medfølgende blodtrykksfall (> 25 mmHg) (1-4).

Samtidig bruk av sildenafil og organiske nitrater er derfor i begge legemidlenes godkjente preparatomtale (SPC) kontraindisert, hvilket betyr at man ikke skal bruke begge disse legemidlene samtidig (2, 3). Dersom pasienten har inntatt sildenafil skal ikke glyseroltrinitrat inntas før det er gått minst ett døgn (for tadalafil er perioden to-tre døgn) (3, 5). Anginaanfall er ofte foranlediget av fysisk anstrengelse, og det kan naturligvis ikke garanteres at et anginaanfall ikke inntreffer i denne perioden. Da skal ikke glyseroltrinitrat inntas. Den synergistisk vasodilaterende effekten kan i verste fall gi dødelig utgang.

Det er publisert studieresultater som indikerer at sildenafil også kan forsterke vasodilaterende effekter av legemidler som virker via cAMP (syklisk adenosinmonofosfat). Interaksjonsbetydning av dette er ikke klarlagt (6). Vi har ikke funnet studier som har sett på langtidsbruk av sildenafil og nitrater i kombinasjon.

Langtidsvirkende organiske nitrater (som isosorbidmononitrat) har en langsom frisetting over mer enn 6-10 timer. Dertil kommer en halveringstid på 4-5 timer. Dette medfører at man har effekt av nitratet i opp mot et døgn (7). Det foreligger ikke retningslinjer for eller studier på når man kan ta sildenafil etter inntak av nitrater med forlenget effekt/depotnitrater. Slike nitrater er ment for kontinuerlig behandling, slik at det i praksis vil være snakk om samtidig behandling. Teoretisk vil man ønske å separere inntak av de to legemidlene maksimalt for å unngå synergistisk vasodilaterende effekt. Dette vil for depotnitrater som er ment å tas en gang i døgnet gi et maksimalt intervall mellom nitrat og sildenafil på 12 timer. Dette er for kort i forhold til når man kan ta nitrater etter sildenafil (minst 24 timer). Tolv timer etter inntak av nitrater med forlenget effekt/depotnitrater har man fremdeles terapeutisk effekt av disse, slik at inntak av sildenafil vil kunne gi kraftig vasodilatasjon. En slik eksperimentering kan ikke anbefales.

Konklusjon
Dersom pasienten har inntatt sildenafil skal ikke glyseroltrinitrat inntas før det er gått minst ett døgn. Man kan ikke forutsi om man får behov for glyseroltrinitrat før tilstrekkelig tid siden sildenafilinntak er gått. Kombinasjonen av sildenafil og nitrater er kontraindisert på grunn av at sildenafil forsterker den hypotensive effekten av nitrater, en effekt som i verste fall kan ha dødelig utgang. Det er ikke mulig å si sikkert om pasienten vil få bivirkninger ved å kombinere sildenafil og nitrater med forlenget effekt/depotnitrater, men det er høyst sannsynlig etter teoretiske vurderinger. Kombinasjon av sildenafil og nitrater er kontraindisert og kan ikke anbefales.

1. RELIS database 2001; spm.nr. 1814, RELIS Vest. (www.relis.no)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Viagra(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. november 2005).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nitroglycerin(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 12. januar 2004).
4. Webb DJ, Muirhead GJ et al. Sildenafil citrate potentiates the hypotensive effects of nitric oxide donor drugs in male patients with stable angina. J Am Coll Cardiol 2000; 36(1): 25-31.
5. Mickley H. Nye potenspiller og nitroglycerin er en farlig cocktail. Ugeskr Laeger 2004; 166(21): 2065.
6. Schalcher C, Schad K et al. Interaction of sildenafil with cAMP-mediated vasodilation in vivo. Hypertension 2002; 40(5): 763-7.
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) Transiderm-Nitro(R), Nitro-Dur(R), Minitran(R), Imdur(R), Ismo(R), Ismo Retard(R), Isosorbid(R), Monoket OD(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (7. april 2006).