Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Premedikasjon og dosering av diazepam ved tannlegefobi.



Fråga: Tannlegekontoret bruker diazepam (Stesolid) tabletter til premedikasjon én time før inngrep ved tannlegeskrekk. Vanlig dosering er i følge retningslinjer på 0,2-0,3 mg/kg. En mann på 73 kg fikk 5 mg * 4,5 (= 22,5 mg eller 0,3 mg/kg) og følte seg "litt tung", men hadde forøvrig liten eller ingen effekt. Pasienten fremsto også for tannlegen som svært våken under inngrepet. Pasienten oppgir at han ofte føler liten effekt av smertestillende og alkohol. Behovet for premedikasjon er allikevel tilstede. Hva er maskimal dose diazepam man kan gi som premedikasjon i slike tilfeller? Er det eventuelt andre former/midler til premedikasjon som kan anbefales?

Svar: I Norsk legemiddehåndbok for helsepersonell (1) er følgende anført: Akutt situasjonsangst som ved tannbehandling, krever relativt høy dosering. Tidligere ble diazepam mest brukt. Nå foretrekkes mer kortvarigvirkende alternativ som midazolam, oksazepam og flunitrazepam. Det kan være hensiktsmessig først å teste hvordan den foreslåtte "standarddose" virker på den aktuelle pasient, og eventuelt justere dosen som gis før tannbehandling. Rekvirer til bruk i praksis og utlever før hver tannbehandling kun den aktuelle dosering.

Doseringsanvisninger for andre benzodiazepiner ved premedikasjon er gitt ved (1): Flunitrazepam: Voksne: 1 mg (eldre/gamle 0,5 mg) 30-45 minutter før tannbehandling. Oksazepam: Voksne: 15-30 mg minst en time før tannbehandling. Danner ikke aktive metabolitter og kan i lavere dosering være velegnet for eldre/gamle. (Midazolam. Behandlingsuvillige barn: Peroralt: 0,5 mg midazolam/kg kroppsvekt med 12,5 mg som maksimaldose også for barn over 25 kg.)

Statens legemiddverk ga i 2003 ut en terapianbefaling for bruk av benzodiazepiner til premedisinering ved tannbehandling (2). Dette heftet kan hentes på Internett eller bestilles fra Statens legemiddelverk. I denne er doseringsanbefalingene tilsvarende de fra Norsk legemiddelhåndbok (1), men det er også anført: Diazepam: Voksne: 10-15 mg en time før tannbehandling. Maksimaldose 20 mg. Midazolam: Voksne: 0,5 mg midazolam/kg kroppsvekt. Maksimaldose 15 mg.

For benzodiazepiner er det tilnærmet proporsjonalitet mellom dose og plasmakonsentrasjon hos et gitt individ. Effekten innen et visst område vil vanligvis være tilnærmet proposjonal med logaritmen til plasmakonsentrasjonen. Øker man dosen vil altså plasmakonsentrasjonen øke lineært med doseøkningen, mens effekten vil øke logaritmisk. Når man øker dosen, øker ikke bare effektintensiteten, men også effektvarigheten. For benzodiazepiner har det vært til dels vanskelig å vise en enkel sammenheng mellom plasmakonsentrasjon og effekter hos menneske (3).

Det er også stor individuell variasjon for effekter av benzodiazepiner. Bruk over tid vil medføre toleranseutvikling for effekt av disse legemidlene, og vil kunne gi avhengighet. Spesielt på grunn av dette og eventuell respirasjonsdepresjon ved overdosering er det umulig å gi anbefalinger om å gi doser utover angitte maksimaldoser. Det må eventuelt gjøres med bakgrunn i en klinisk vurdering og observasjon av pasienten. Det påligger også behandleren et spesielt ansvar ved slik praksis.

Apotek kan produsere midazolam mikstur (vanligvis 2 mg/ml) som kan benyttes til premedikasjon ved tannlegeskrekk, også hos voksne, og tabletter kan rekvireres ved søknad om godkjenningsfritak (4). Den raskere eliminasjon av midazolam i forhold til diazepam fører til raskere restitusjon, og det kan være fordelaktig at midazolam gir mer konsistent og uttalt anterograd amnesi. Selv om eliminasjonstidene for midazolam og diazepam er svært forskjellige, er den aktive kliniske effekt relatert til deres distribusjonsfaser og for begge omtrent 20-60 minutter. Midazolam er mer potent enn diazepam, enkelte angir minst 3-4 ganger mer (5).

Konklusjon
Det er stor individuell variasjon for effekter av benzodiazepiner. Det kan være en fordel med et benzodoazepin med kortere halveringstid (eliminasjon) enn diazepam. Det er ofte hensiktsmessig først å teste hvordan en dose av et gitt benzodiazepin virker på den aktuelle pasient, og eventuelt justere dosen som gis før tannbehandling. Det kan ikke gis noen anbefaling om å øke dosen utover angitte maksimaldoser, da dette alltid vil være gjenstand for en klinisk og individuell vurdering.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (4. april 2006).
  2. Statens legemiddelverk, publikasjon 2003:03. Terapianbefaling: Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling: 1-23.
  3. Skomedal T. Benzodiazepiner - Generell farmakologi. I :Statens legemiddelverk, publikasjon 2003:03. Terapianbefaling: Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling; 56-65.
  4. Statens legemiddelverk. Godkjenningsfritak. Endring i ordningen for spesielt godkjenningsfritak 1. mars 2006. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____17294.aspx (Publisert: 20. mars 2006).
  5. Løkken P. Sedering av voksne og eldre med bensodiazepiner. I :Statens legemiddelverk, publikasjon 2003:03. Terapianbefaling: Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling; 79-82.