Frågedatum: 2006-06-06

RELIS database 2006; id.nr. 1993, RELIS Midt-Norge

Er det økt trombosefare ved bruk av p-piller om man har overflatiske varicer?

Fråga: Kvinne født i 1973 har vært gravid to ganger og har fått varicer i svangerskapet. Hun er operert i det ene benet og venter på operasjon i det andre. Kirurgen hadde advart henne mot å bruke p-piller. Hun har hatt overflatiske tromboflebitter tidligere. Er det dokumentasjon som tilsier at man må være forsiktig med p-piller ved denne typen varicer? Legen skal sjekke om det finnes epikrise fra karfysiologisk undersøkelse.

Svar: Varicer og tromboflebitt Varicer er utvidede, slyngende overflatiske vener med insuffisiente klaffer i underekstremitetene. De kan enten skyldes inkompetente klaffer eller perforanter, eller utvikles på grunn av sykdommer som dyp venetrombose (DVT), posttrombotisk syndrom eller patologiske prosesser i bekkenet (1).

Overflatisk tromboflebitt er trombosering av en overflatisk vene med samtidig lokal karveggsinflammasjon. Tilstanden ses hyppigst hos pasienter ved varicer og kronisk venøs insuffisiens. Pasienter med overflatisk tromboflebitt kan også utvikle DVT. Ved proksimal spredning av tromboflebitt fra leggen opp mot lysken er det en viss fare for DVT, og antikoagulasjonsbehandling kan være aktuelt (1).

I en artikkel fra 2005 omtales den kliniske signifikansen av overflatiske venetromboser. Her oppgis det at forekomsten sannsynligvis er underestimert, og at blant annet tidligere tromboemboliske hendelser, lange flyreiser, graviditet, perorale antikonseptiva, hormonerstatningsterapi (HRT), immobilisering, overvekt, nylig kirurgi, traume og skleroterapi er risikofaktorer for utvikling av overflatisk tromboflebitt. Ofte må to eller flere risikofaktorer være til stede for at trombose skal forekomme, men risikoen øker også med økende alder. Prevalensen av overflatisk tromboflebitt hos pasienter ved varicer er anslått å variere fra 4 til 59 %, og det er rapportert at mellom 6 og 53 % av de som får trombose i saphenøse vener i tillegg får DVT, mens 0-33 % får lungeemboli (2). Overflatisk tromboflebitt og DVT har tildels samme patofysiologi, patogenese og risikofaktorer (3).

Anbefalinger ved varicer og tromboflebitt
Anbefalinger angående bruk av p-piller hos kvinner som tidligere har hatt tromboflebitt er motstridende i de norske godkjente preparatomtalene. I noen preparatomtaler heter det at p-piller er kontraindisert ved aktiv og tidligere tromboflebitt og tilstander som disponerer for slike sykdommer. Varicer er ikke spesifikt nevnt i disse omtalene (4-6). I andre preparatomtaler oppgis det at det ikke er enighet om den mulige rollen varicer og overflatisk tromboflebitt har i forbindelse med utviklingen av venøs tromboemboli (7,8). Informasjon fra andre kilder er også motstridende. I Micromedex og "Meyler's side effects of drugs" er tromboflebitt angitt som kontraindikasjon for bruk av p-piller (varicer er ikke nevnt spesielt) (9,10), mens det i Martindale oppgis at p-piller av kombinasjonstypen skal brukes med forsiktighet hos pasienter med varicer (11).

Vi har funnet få artikler som omtaler risiko for utvikling av DVT eller tromboflebitt hos pasienter med varicer, og litteraturen bærer preg av at uttrykkene trombose og tromboflebitt brukes noe om hverandre. I en artikkel fra 1978 omtales en prospektiv undersøkelse av omtrent 96 000 kvinner som enten brukte eller hadde brukt p-piller av kombinasjontypen, eller som aldri hadde brukt p-piller. Man fant at det var signifikant økt risiko for både dyp og overflatisk trombose i beina hos de som tok perorale antikonseptiva. Den relative risikoen for overflatiske lesjoner var 2,41 [95 % KI: 1,4-2,7] for de som brukte p-piller i forhold til de som ikke gjorde det. Man fant at tilstedeværelse av varicer omtrent doblet risikoen for DVT hos både brukere og ikke-brukere av p-piller. For brukere var raten per tusen kvinneår 1,85, mens raten totalt blant studiedeltakerne var 0,84, noe som ga en ratio på 2,20. Forskjellen var statistisk signifikant (p < 0,05), men konfidensintervallet var bredt (ikke angitt). Blant de som ikke brukte p-piller var raten for DVT 0,31 per tusen kvinneår hos de med varicer, mens den var 0,19 blant alle kvinnene i studien. Dette ga en ratio på 1,66. Studien var ikke randomisert eller blindet, og det er ikke justert for confoundere. Det ble funnet en sterk positiv sammenheng mellom varicer og alder som det ikke ble kontrollert for (12).

I en oversiktsartikkel fra 1990 hevdes det at det eksisterer en klar assosiasjon mellom bruk av perorale antikonsepsjonsmidler og overflatisk tromboflebitt. Denne påstanden er bygget på referanse til en artikkel fra 1972. Forfatterne begrunner dette med at bruk av perorale kombinasjonspiller med østrogen og progestagen resulterer i "simulert" graviditet, som i seg selv er en risikofaktor for tromboflebitt. Varicer er ikke nevnt spesifikt i denne sammenhengen (13).

Det nyeste av originallitteratur vi har funnet om bruk av hormoner hos kvinner med varicer er et sammendrag av en polsk artikkel fra 2003. Forfatterne har undersøkt bruk av HRT hos 20 kvinner med varicer, og 32 kvinner uten varicer. Kvinnene fikk transdermalt østradiol og peroralt medroksyprogesteron i seks måneder. Den tredje måneden av behandlingen hadde gruppen med varicer lavere INR og t-PA (tissue plasminogen activator) enn kontrollgruppen, mens det er uklart hvilket resultat som forelå etter seks måneders behandling (14).

Konklusjon
Det foreligger lite dokumentasjon på risiko for utvikling av tromboemboliske hendelser ved bruk av p-piller hos kvinner med varicer. Risikoen for utviklingen av DVT og lungeemboli ved tromboflebitt er også ukjent, men det er antakelig en økt risiko fordi de patofysiologiske prosessene tildels er de samme for utviklingen av tromber. I en studie antydes det en fordobling av risikoen, og dersom denne kvinnen skal behandles med p-piller av kombinasjonstypen bør det trolig fortrinnsvis skje etter at de skadede venene er fjernet. Forøvrig må den økte risikoen på anslagsvis to ganger ses i sammenheng med om pasienten eventuelt har andre risikofaktorer for DVT i tillegg (røyking, overvekt, tromboembolisk sykdom i nær familie etc.) og det må på dette grunnlag gjøres en totalvurdering av om den økte risikoen kan anses å være akseptabel.

1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (8. juni 2006).
2. Leon L, Giannoukas AD et al. Clinical significanse of superficial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 10-17.
3. WebMD Health Network for Professionals. Thrombophlebitis, superficial. http://www.emedicine.com (8. juni 2006).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Loette. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 2. januar 2006).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trinordiol. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 14. november 2005).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Synfase. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 5. januar 2004).
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Yasmin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 23. november 2005).
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Microgynon. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. mars 2004).
9. Klasco RK (Ed): Contraceptive combination (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (8. juni 2006).
10. Dukes MNG, Aronson JK editors. Meyler's side effects of drugs 2000; 14th ed.: 1423.
11. Sweetman S (Ed), Martindale: The complete drug reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, 2006 (8. juni 2006).
12. Clifford RK et al.: Royal college of general practitioners oral contraception study. Oral contraceptives, venous thrombosis, and varicose veins. J Royal Coll Gen Pract 1978; 28: 393-9.
13. Samlaska CP, James WD. Superficial thrombophlebitis II. Secondary hypercoagulable states. J Am Acad Dermatol 1990; 23 (1): 1-18.
14. Stachowiak G, Polac I et al. The impact of hormone replacement therapy applied in women with varicose vein on cahnges in coagulaton and fibrinolysis. Pol Merkuriusz Lek 2003; 15 (90): 521-4.