Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Leiden-mutasjon, tidligere DVT og prevensjon.



Fråga: En pasient fikk nylig påvist dyp venetrombose (DVT) i venstre legg. Hun hadde før dette stått på p-piller i 12 år, p-pillene er nå seponert. Pasienten vet ikke om andre tilfeller av venøs trombose i familien. Ved utredning er det påvist at pasienten er heterozygot for faktor V-Leiden mutasjonen. Hvilke hormonelle prevensjonsmidler kan brukes hos en slik pasient, altså med heterozygot APC-resistens og gjennomgått DVT?

Svar: Faktor V Leiden mutasjonen er den vanligste arvelige hyperkoagulasjonstilstanden. Prevalensen har vært rapportert til mellom 2 og 15% i den hvite befolkningen. Mutasjonen er en punktmutasjon i genet som koder for koagulasjonsfaktor V, og dette gjør at faktor V hos personer med mutasjonen ikke påvirkes av aktivert protein C som normalt (1,2).

Studier har vist at 20-50% av alle pasienter som har hatt venøs tromboembolisme (VTE) har faktor V Leiden mutasjonen og at risikoen for VTE øker tre til åtte ganger for en person som er heterozygot for faktor V Leiden mutasjonen (1).

RELIS har tidligere besvart lignende problemstillinger (3-7), og en utredning fra 2003 (3) oppsummerer opp hva som var kjent om risiko ved hormonell prevensjon og faktor V Leiden mutasjonen. Andre generasjons gestagener (levonorgestrel, noretisteron og medroksyprogesteron) anbefales da disse er bedre dokumentert å ikke påvirke risikoen for DVT. Tredje generasjons gestagener (etonogestrel og desorgestrel) kan muligens påvirke koagulasjonssystemet i ugunstig retning, og en studie viste at desorgestrel gir en mer markant påvirkning enn levonorgestrel (8).

British Committee Standards in Haematology har lagd retningslinjer (1) for hvordan man bør håndtere arvelige hyperkoagulasjonstilstander. Retningslinjene er fra 2000, men søk på nyere litteratur synes ikke å endre stort ved disse anbefalingene. Retningslinjene sier at selv om det ikke er dokumentert noe om bruken av gestagener hos pasienter med arvelig hyperkoagulasjon så vil mange leger foretrekke å bruke rene gestagenpreparater, og at tredje generasjons gestagener har en høyere risiko for VTE enn de andre preparatene.

Konklusjon:
Av hormonelle antikonsepsjonsmidler tilgjengelig i Norge anbefales det å unngå kombinasjonspreparater som inneholder østrogener. Rene gestagenpreparater anbefales, men ikke preparater med tredje generasjons gestagener. De gjenstående preparatene er da Conludag (R) (noretisteron), Jadelle (R) implantat og Levonova (R) intrauterint innlegg (levonorgestrel) og Depo-Provera (R) depotinjeksjon (medroksyprogesteron).

Referenser:
  1. Haemostasis and Thrombosis Task Force, British Committee for Standards in Haematology. Investigation and management of heritable thrombophilia guideline. Br J Haematol 2001; 114(3): 512-28.
  2. Emmerich J, Rosendaal FR et al. Combined effect of factor V Leiden and prothrombin 20210A on the risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 2001; 86: 809-16
  3. RELIS database 2003; spm.nr. 377, RELIS Øst. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2005; spm.nr. 860, RELIS Øst. (www.relis.no)
  5. RELIS database 2005; spm.nr. 871, RELIS Øst. (www.relis.no)
  6. RELIS database 2005; spm.nr. 1719, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2006; spm.nr. 3731, RELIS Vest. (www.relis.no)
  8. Kemmeren JM, Algra A et al. Effect of second and third generation oral contraceptives and their repective progestagens on the coagulation system in the absence or presence of the factor V Leiden mutation. Thromb Haemost 2002; 87: 199-205