Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom primidon/fenobarbital/fenytoin og folat



Fråga: En eldre dame har brukt primidon (Mysoline, Liskantin - nå på registeringsfritak) i mange år for epilepsi. På grunn av lave folatnivåer har hun nå blitt satt på folinsyre. Hun har lest at dette ikke må brukes sammen med fenytoin. Gjelder det samme for primidon?

Svar: Primidon er et gammelt antiepileptikum av barbiturattypen som nå stort sett brukes av eldre pasienter med epilepsi. Primidon metaboliseres til fenobarbital, og man antar at den farmakologiske effekten medieres av både modersubstansen og metabolitten (1).

I likhet med fenytoin virker fenobarbital og primidon enzyminduserende, det vil si at legemidlene stimulerer syntesen av enkelte enzymer, deriblant de enzymene legemidlene selv metaboliseres av. Serumkonsentrasjonen av legemidlene synker derfor noe etter som enzyminduksjonen etableres i løpet av de første ukene av behandlingen (2).

Primidon, fenobarbital og fenytoin reduserer folatnivået. Man antar at dette også skyldes den enzyminduserende effekten, siden folat forbrukes i syntesen av de induserte enzymene. I enkelte tilfeller kan dette føre til uttalt folatmangel, med megaloblastær anemi, forstyrrelser i homocysteinmetabolismen m.m. Ved folatmangel reduseres også mengden av legemiddelmetaboliserende enzymer, siden syntesen avhenger av folat. Dette vil igjen gradvis øke serumkonsentrasjonen av antiepileptika (3).

Hvis folatsubstitusjon gis på dette stadiet, vil enzymproduksjonen ta seg opp igjen, noe som kan gi et raskt fall i serumkonsentrasjonen av antiepileptika. I enkelte tilfeller kan dette medføre epileptiske anfall hos tidligere velkontrollerte pasienter. Interaksjonen er best dokumentert for fenytoin (3-6), men folattilførsel er også rapportert å kunne gi fall i serumkonsentrasjonen av primidon og fenobarbital (3). Det er mulig at effekten er mer uttalt for fenytoin, siden fenytoin har ikke-lineær farmakokinetikk, slik at serumkonsentrasjonen er mer følsom for endringer i legemiddelmetabolismen.

På tross av interaksjonspotensialet, bør symptomatisk folatmangel behandles også hos pasienter som bruker antiepileptika. Det er imidlertid viktig å være klar over interaksjonsfaren og ta forhåndsregler. Det anbefales å måle serumkonsentrasjonen av det aktuelle legemiddelet før og etter igangsetting av folatsubstitusjon, og eventuelt foreta dosejusteringer hvis serumkonsentrasjonen faller eller hvis klinikken tilsier det (3).

Konklusjon
Den oppvakte damen har rett; serumkonsentrasjonen av primidon og fenobarbital kan i likhet med fenytoin reduseres som følge av folatsubstitusjon. Kombinasjonen er ikke kontraindisert, og kan være nødvendig for å motvirke folatmangel som bivirkning av antiepileptika. Man må imidlertid være klar over interaksjonsfaren, følge serumkonsentrasjonen av disse legemidlene nøye i forbindelse med oppstart av folatsubstitusjon og om nødvendig justere doseringen.

Referenser:
  1. Dollery C, editor. Therapeutic drugs 1999; 2nd ed.: P205.
  2. Hardman JG et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2001; 10th ed.: 508-11.
  3. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, 7th ed. (08. sept 2006).
  4. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID). http://www.interaksjoner.no/ (08. sept 2006).
  5. FASS Läkemedel i Sverige. http://www.fass.se/ (08. sept 2006).
  6. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (08. sept 2006).