Langtidsbehandling med ciprofloksacin og amoksicillin
Fråga: Farmasøyt har vært på tilsyn i en kommune. Ved gjennomgang av kardex fant hun at en pasient fikk ciprofloksacin (Ciproxin) 250 mg morgen og amoksicillin (Imacillin) 250 mg morgen. Legen var ikke tilgjengelig for informasjon, og pasienten har brukt kombinasjonen i omtrent tre måneder. Farmasøyten har ikke sett lignende kombinasjon av legemidler og doser brukt over lang tid og lurer på hvilken indikasjon som krever en slik behandling? Hun har selv vært inne på tanken om det kan være mot urinveisinfeksjon.
Svar: I følge den godkjente preparatomtalen til ciprofloksacin er legemidlet et bredspektret antibiotikum godkjent til bruk ved følgende infeksjoner forårsaket av ciprofloksacinfølsomme bakterier: Residiverende eller kompliserte urinveisinfeksjoner, gonoré forårsaket av penicillinaseproduserende gonokokker, osteomyelitt forårsaket av Gram-negative stavbakterier, ekstern malign otitt. I tillegg kan legemidlet brukes hos kroniske salmonellabærere, ved urosepsis og septikemi med ciprofloksacinfølsomme bakterier, alvorlige gastroenteritter med Salmonella og Shigella species der det er behov for antibiotikabehandling, posteksponering mot inhalasjonsantrax for å minske risikoen for sykdomsutbrudd eller mildne sykdomsforløpet. Behandlingstiden avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og det kliniske og bakteriologiske bildet. Det er viktig å fortsette behandlingen minst tre dager etter at feber eller kliniske symptomer er borte. Det er angitt at eldre pasienter bør få så lav dose som mulig, avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og kreatinin clearance. Det er ikke angitt doser tilsvarende den beskrevet hos denne pasienten ved langtidsbehandling (1).
I den godkjente preparatomtalen til amoksicillin heter det at indikasjoner for bruk av legemidlet er infeksjoner forårsaket av amoksicillinfølsomme bakterier, spesielt urinveisinfeksjoner og gonoré, ved eksacerbasjoner av kronisk bronkitt og andre luftveisinfeksjoner som kan være forårsaket av Hemophilus influenzae og som en del av kombinasjonsbehandling når eradikering av Helicobacter pylori skal utføres ved ulcussykdom. Det er ikke angitt doser tilsvarende den beskrevet hos denne pasienten ved langtidsbehandling (2).
Ciprofloksacin er et fluorokinolon som virker baktericid ved at det blokkerer aktiviteten til bakterienes DNA-gyrase og hemmer DNA-syntesen, mens amoksicillin, et penicillin, virker ved at det angriper celleveggsyntesen (3). Kombinasjonsbehandling med antibiotika med ulik virkningsmekanisme brukes gjerne for å unngå resistensutvikling eller for å være sikrere på å få effekt om de patogene bakteriene er spesielt virulente og risikoen for sykdom er høy. Kombinasjonsbehandling kan også være aktuelt hos pasienter med nedsatt immunforsvar eller dårlig allmenntilstand. På generelt grunnlag kan man si at personer over 65 år har økt infeksjonsrisiko på grunn av fysiologiske, organiske og reflektoriske forandringer og et nedsatt cellulært og humoralt infeksjonsforsvar (4).
Vi har etter søk i Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell (3), Veileder for antibiotika i sykehus (4) og Veileder for antibiotika i allmennpraksis (5) ikke funnet at kombinasjonsbehandling med ciprofloksacin 250 mg og amoksicillin 250 mg én gang daglig er anbefalt ved noen indikasjon i Norge. Både ciprofloksacin og amoksicillin er aktuelle midler ved behandling av urinveisinfeksjon, men bruk av ciprofloksacin bør reserveres for kompliserte, residiverende infeksjoner og infeksjoner fremkalt av mikrober resistente for andre midler. Ingen av de to legemidlene er anbefalt ved langtidsprofylakse mot urinveisinfeksjoner. Hos eldre kvinner hvor atrofisk uretritt og vaginitt ofte er årsaken til nedre urinveisbesvær er anbefalt behandling lokal eller systemisk behandling med østriol (3). Ved residiverende infeksjoner bør eventuell antibiotikaprofylakse justeres etter svar på resistensbestemmelse (4).
Utenlandske leger kan praktisere en mindre restriktiv antibiotikapolitikk enn i norske anbefalinger. Dosering av fluorokinoloner og bredspektrede penicilliner én gang daglig er imidlertid ikke dokumentert og kan ikke anbefales ut fra et farmakologisk og farmakokinetisk synspunkt. En del land bruker fluorokinoloner mot residiverende luftveisinfeksjon, men da med dosering to ganger daglig.
Konklusjon
Kombinasjonsbehandling med ciprofloksacin og amoksicillin dosert én gang daglig over flere måneder er ikke anbefalt i legemidlenes preparatomtaler eller i veiledere for antibiotikabehandling i Norge.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ciproxin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 28. september 2005).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imacillin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 11. oktober 2005).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004; 31-92, 606, 635.
- Statens Helsetilsyn. Antibiotika i sykehus. Veileder, Smittevernloven, IK-2737, 2001.
- Statens Helsetilsyn. Antibiotika i allmennpraksis. Veileder, Smittevernloven, IK-2693, 2000.