Frågedatum: 2006-11-20

RELIS database 2006; id.nr. 2153, RELIS Midt-Norge

Seponering av klopidogrel før tannkirurgi.

Fråga: Pasient med behov for ekstraksjon av to tenner i overkjeve venstre side. Pasienten ønsker disse erstattet med implantatforankrede erstattninger. Anamnese: astma, angina siste to år, lite hjerteinfarkt for åtte måneder siden. Pasienten har siden hjerteinfarktet daglig gått gått på følgende medisiner: acetylsalisylsyre (Albyl E) 75 mg, klopidogrel (Plavix) 75 mg, metoprolol (Selo-Zok) 50 mg og atorvastatin (Lipitor) 20 mg. Pasienten har fått beskjed om at hun må gå på klopidogrel resten av livet. Pasientens allmennlege har ingen formening om seponering av klopidogrel før kirurgisk behandling. Videre vet hun ikke om det er forsvarlig å behandle pasienten utenfor sykehus.

Hvordan kan vi vite om pasienten kan behandles uten seponering av klopidogrel. Kan klopidogrel seponeres av tannlegen? Er det forsvarlig å gi pasienter med denne medisineringen behandling i privatpraksis? Hvilke hemostatika vil det være hensiktsmessig å ha tilgjengelig ved behandling av denne pasienten? Vi har surgicell, spongostan, traneksamsyre (Cyklokapron) og strypnongas.

Svar: Klopidogrel hemmer binding av adenosindifosfat (ADP) til trombocyttene og dermed hemmes ADP-indusert plateaktivering og aggregering. Klopidogrels binding til blodplatene er irreversibel og dermed hemmes blodplatene i resten av sin levetid. Bruk av klopidogrel øker blødningstendensen. Hos pasienter som skal gjennomgå elektive kirurgiske inngrep anbefales når mulig seponering 5-7 dager før operasjon slik at nok nye blodplater er generert til å gi tilstrekkelig koagulasjon (1).

Hovedprinsipper for antikoagulasjon og operative inngrep for pasienter som må fortsette med antikoagulasjonen, men som skal gjennomgå kirurgi er at: Ved kirurgi med med relativt stor blødningsfare bør pasienten innlegges på sykehus og hvis mulig justeres med tanke på antikoagulasjonen, mens ved kirurgi med liten risiko for blødning kan pasienten fortsette med antikoagulasjonsbehandlingen som vanlig og behandles utenfor sykehus med vanlige blødningshemmende tiltak i beredskap (2).

En norsk artikkel som omhandler eventuell seponering av antikoagulasjonsbehandling med warfarin eller ASA, men som ikke omtaler klopidogrel, konkluderer med at verken warfarin eller ASA bør seponeres rutinemessig ved oralkirurgi. Dette begrunnes i at risikoen for emboliske komplikasjoner, inkludert død, ved seponering av antikoagulasjon er større enn risikoen for blødningskomplikasjoner (3).

RELIS har tidligere fått henvendelser om hvorvidt platehemmende behandling med klopidogrel eller acetylsalisylsyre bør seponeres før tannekstraksjon. Konklusjonen har vært at klopidogrel kan kontinueres ved alminnelige tannekstraksjoner, men ved mer omfattende operasjoner bør klopidogrel når mulig seponeres 7 dager før inngrepet. Ved bruk av klopidogrel bør også pasienten informeres om at det kan blø litt mer/lenger enn normalt etter ekstraksjonen.

Diskusjon
Dersom pasienten ikke kan seponere antikoagulasjonsbehandlingen og blødningsfaren ved inngrepet er stor må enten inngrepet utsettes til legemiddelet kan seponeres (for eksempel etter ni måneder ved innsatt medikamentavgivende stent), alternativt må innlegging på sykehus for å få inngrepet utført vurderes (4). Dersom inngrepet vurderes å ha liten risiko for blødning kan klopidogrelbehandlingen fortsettes, mens normale tiltak mot blødning i munnhulen holdes i beredskap under inngrepet. Det er ikke mulig å gi mer spesifikke anbefalinger i det aktuelle tilfellet uten at indikasjonen for bruk av klopidogrel er kjent.

1. RELIS database 2006; spm.nr. 1349, RELIS Øst. (www.relis.no)
2. Rygnestad T. Seponering av antikoagulasjon ved operative inngrep. Foredrag på RELIS fagseminar, Hell. 7. november 2006.
3. Løkken P, Skjelbred P. Bør warfarin og acetylsalisylsyre seponeres før tannekstraksjon? Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125(18): 2498-9.
4. Wiseth R. Antitrombotisk behandling ved hjertesykdom. Foredrag på RELIS fagseminar, Hell. 7. november 2006.