Kan Malarone og Plaquenil kombineres?
Fråga: Pasient har lupus erythematosus og behandles med hydroksyklorokin, Plaquenil(R) 200mg x 2. Skal reise til Afrika i syv uker og trenger malariaprofylakse. Kan hydroksyklorokin kombineres med atovakon+proguanil, malarone(R)?
Svar: Malaria er endemisk i over 100 land i verden, og disse landene besøkes av 125 millioner reisende hvert år. 10000-30000 blir syk etter å ha returnert hjem. Internasjonale reisende har ofte høy risiko for å få malaria da de ikke er immune og ofte får sen eller feilstilt malariadiagnose i hjemlandet. Feber som opptrer inntil 3 måneder etter tilbakekomst fra et malaria endemisk land bør undersøkes omgående og behandles som et øyeblikkelig hjelp kasus (1). Folkehelseinstituttet utga i 2002 en veileder for forebygging av malaria hos reisende (2), og verdens helseorganisasjon oppdaterer en veileder for reisende og malaria årlig (1).
Tidligere var klorokin et vanlig legemiddel til forebygging/behandling av malaria, men beskyttelseseffekten har gått tilbake grunnet resistens. I dag kan klorokin bare brukes alene som profylakse i noen få deler av verden (1). I dag brukes atovakon+proguanil, meflokin eller klorokin+proguanil i hovedsak som profylakse (2). Hydroksyklorokin (Plaquenil) har ikke effekt mot klorkinresistente parasitter (3) og bør følgelig ikke brukes som profylakse. Klorokin+proguanil er det av de tre regimene som gir dårligst beskyttelse. I afrikanske land anbefales derfor kun dette regimet brukt ved korte opphold (2).
De to andre kjemoprofylaktiske regimene er omtrent lik i effektivitet, men meflokin (Lariam) er kjent for å gi sentralnervøse bivirkninger, og har derfor et noe dårligere rykte enn atovakon+proguanil. Det anbefales at meflokin startes opp 3 uker før avreise slik at eventuelt sentralnervøse bivirkninger oppdages, og slik at annen profylakse da kan startes opp (1). Det er ikke funnet informasjon om mulige interaksjoner mellom klorokin/hydroksyklorokin og meflokin.
Det oppgis at atovakon+proguanil kombinasjonen er dårligere studert når denne brukes til behandling etter at andre profylaktiske malariamidler som har sviktet, og at dette derfor bør være et siste valg (1). Proguanil-komponenten kan også øke frekvensen av bivirkninger hos pasienter som behandles med klorokin, både av munnsår og diaré (4), dette er ikke alvorlige bivirkninger men de kan være plagsomme. Om dette også vil gjelde for hydroksyklorokin er ikke kjent, men det kan ikke utelukkes. Det er også verdt å merke seg at atovakon+proguanil må tas daglig, og er relativt dyrt ved lange kurer, mens meflokin tas ukentlig og er betydelig billigere.
Konklusjon:
Hydroksyklorokin er ikke tilstrekkelig malariaprofylakse. Atovakon+proguanil eller meflokin er de to beste profylakseregimene. Atovakon+proguanil kan øke frekvensen av milde bivirkninger av klorokin. Klorokin er nært beslektet med hydroksyklorokin.
- Verdens Helseorganisasjon. International travel and health 2005;kapittel 7:132-151. www.who.int/ith
- Folkehelseinstituttet. Forebygging av malaria hos reisende 2002.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Plaquenil. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16. februar 2006).
- Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions 2006; 7th ed.: 151.