Bivirkninger av influensavaksine
Fråga: I kampanjer for å øke vaksinasjonsdekningen for influensavaksine, "reklameres" det med få bivirkninger av vaksinen. Helsepersonell i vår kommune er tilbudt gratis vaksine (først og fremst for å beskytte pasientene). Mange er imidlertid skeptiske fordi de mener å ha opplevd plagsomme bivirkninger (som har ført til fravær) etter tidligere vaksiner. Selvsagt kan bivirkninger forveksles med andre interkurrente sykdommer, men hvor god oversikt har vi egentlig over moderate (evetuelt alvorlige) bivirkninger av vaksinen? Er bivirkningene bagatellisert i vår iver etter god dekning?
Svar: Er det nok evidens til å anbefale universell vaksinering mot influensa hos ellers friske personer, i dette tilfellet helsepersonell? Er bivirkningene bagatellisert?
Divisjon for smittevern, Nasjonalt folkehelseinstitutt har nylig publisert to artikler i Tidsskrift for Den Norske Lægeforening om emnet "Uønskede hendelser etter vaksine" (1) og "Influensavaksinering - hvorfor, for hvem og med hvilken vaksine" (2). RELIS anbefaler å lese disse artiklene som vil gi et godt svar på disse spørsmålsstillingene.
Til tross for at det er publisert et stort antall kliniske studier, er det fortsatt stor usikkerhet om klinisk effekt av influensavaksine. Dette gjør seg mange utslag, også blant helsepersonell, med motstand mot å la seg vaksinere eller anbefale vaksinering. Stor oppslutning om vaksinasjonsprogrammet er en forutsetning for å beholde gevinsten ved allmenn vaksinasjon (1).
Mange, også helsepersonell, er av den oppfatningen at vaksiner kan føre til den sykdommen det vaksineres mot. De vaksinene som normalt brukes mot influensa i Norge inneholder inaktiverte virus og kan ikke forårsake influensa. Derimot kan samtidig luftveissykdom, uavhengig av influensavaksinasjonen, oppstå. Nøkleby sier i sin artikkel at de få vaksinene som består av levende, svekkede agens, som vaksine mot meslinger, kusma, røde hunder og vannkopper kan være et unntak. Hvis disse vaksinene forårsaker sykdom, har «vaksinesykdommen» en inkubasjonstid som andre infeksjoner. Vaksinereaksjonene er imidlertid mindre alvorlige enn infeksjoner med "vilt" virus og er aldri farlige i seg selv. Derimot kan det være farlig å oppfatte vaksine som årsak til en febersykdom og derfor unnlate å gjøre de undersøkelser og vurderinger man ellers ville gjort (1).
Artikkelen av Bergsaker refererer til studier hvor man kan dokumentere at i år med større utbrudd er det vist at uvaksinert helsepersonell som arbeider med risikopasienter, hadde 35% høyere fravær i influensasesongen enn i resten av året og at fraværet lå høyere enn for resten av sykehuset. For dem som var vaksinert, var det ingen signifikant forskjell i fraværet gjennom året. Ved vaksinasjon av en gruppe i befolkningen, kan smittepresset reduseres og man vil oppnå beskyttelse av andre grupper i befolkningen. For pasienter fører influensavaksinasjon av helsearbeidere til redusert dødelighet i løpet av vintersesongen. Hvis pasienten også er vaksinert, ser man i tillegg redusert forekomst av influensaliknende sykdom (2).
I Cochrane er det publisert flere oversiktsartikler som omhandler influensavaksinering. Èn av de omhandler vaksinering av friske voksne. Hensikten med vaksinering av ellers friske voksne bør være å redusere spredning av sykdom, økonomisk tap som skyldes fravær fra arbeid, sykelighet og sykehusinnleggelser. Artikkelen oppsummerer resultatene fra 25 studier som inkluderer 59 566 friske voksne. Resultatene viste at om man vaksinerer friske voksne uten annen risiko for komplikasjoner, reduseres sjansen for å utvikle influensaliknende sykdom med 25 %, og antall tapte arbeidsdager for hver influensaepisode med mindre enn en halv dag. Ingen bivirkninger av betydning ble rapportert etter vaksinasjon. Universell immunisering støttes ikke av forfatterne som mener det er mer å hente ved å sette inn ressursene på vaksinering av risikogrupper enn av friske individer (3).
Bivirkninger
RELIS har sett på hva litteraturen sier om bivirkninger (eventuelt alvorlige) av influensavaksiner. Lokalreaksjoner er så vanlig at både type og hyppighet er kartlagt i kliniske studier og er kjent når vaksinen tas i bruk. For inaktiverte vaksiner er lokale, akutte og oftest milde, inflammasjonsreaksjoner mest vanlig, symptomene kan være smerte, erytem og indurasjon. Ca. 10 - 65 % av de som får vaksine vil få denne typen reaksjoner som normalt ikke vil påvirke daglig liv (4,5).
De mest vanlige systemiske symptomene er feber, myalgi, artralgi, irritasjon i nese og svelg, hodepine og noen ganger hoste. Disse reaksjonene opptrer hos færre enn 15 % og da helst hos barn, eller hos de som eksponeres for influensa virus vaksine eller for et antigen i vaksinen for første gang (4). Disse reaksjonene starter 6 - 12 timer etter vaksinasjonen og kan vedvare en til to dager. Placebo-kontrollerte studier har vist at blant eldre personer og friske unge voksne, er ikke injeksjon av inaktivert influensavaksine assosiert med flere systemiske symptomer som feber, matthet, muskelsmerter og hodepine enn hos de som får injisert placebo (3).
Hovedbekymringen ved vaksinering mot influensa i stor skala har vært nevrologiske bivirkninger. Den mest omtalte, men svært sjeldne bivirkningen, etter massevaksinering mot influensa har vært Guillain-Barrés syndrom (GBS), en nevrologisk sykdom karakterisert av nevropati. Sykdommen er svært sjelden med en årlig insidens på 10 - 20 tilfeller per million voksne individer. Sykdommen er satt i sammenheng med flere infeksjonssykdommer i luftveier, mage og tarm, spesielt infeksjoner med Campylobacter. Man mener at nevropatiske symptomer har sammenheng med induksjon av antistoffer mot glykolipider. De fleste pasientene blir helt friske (1-6).
Svineinfluensavaksinen i 1976 ble assosiert med økt frekvens av GBS. Av de som fikk denne vaksinen fant man mindre enn 10 tilfeller av GBS per million vaksinerte. Risikoen var høyere for de som var eldre enn 25 år enn for personer yngre enn 25 år. Man har ikke siden vist en liknende økning av GBS hos vaksinerte. Evidens for en kausal sammenheng mellom GBS og etterfølgende vaksiner er uklar. Om GBS var en sann bivirkning av vaksiner andre år enn 1976, vil en estimert risiko for GBS på omtrent ett tilfelle per million vaksinerte, være betydelig mindre enn risikoen for å få alvorlig influensa. Om en person tidligere har hatt GBS, men tilhører en risikogruppe for å få alvorlige komplikasjoner ved influensa, vil årlig influensavaksinering likevel anbefales (1-6).
I en epidemiolgisk studie av Lasky publisert i 1998, går det fram at man fant en liten økning av GBS hos influensavaksinerte i sesongene 1992-1994. Økningen svarer til litt i overkant av ett tilfelle per million vaksinerte, noe som er betydelig mindre enn risikoen for å få alvorlige komplikasjoner av influensa (6).
Rapportering av vaksinereaksjoner
Som det går fram av artikkelen skrevet av Nøkleby, har helsepersonell rapporteringsplikt for alle mistenkte vaksinereaksjoner også i de tilfellene man er i tvil om det skyldes vaksinen eller noe annet. Melding kan sendes Folkehelseinstituttet, System for vaksinasjonskontroll (SYSVAK), eller til ditt Regionale legemiddelinformasjonssenter (RELIS). Alle tidligere rapporter sendt RELIS eller Statens Legemiddelverk, kan gjenfinnes i WHO´s bivirkningsdatabase. De fleste dreier seg om influensaliknende symptomer, reaksjoner på innstikksstedet og allergi. På grunn av begrensninger i spontanrapporteringssystemet kan kausalitet i de fleste tilfeller ikke bestemmes, med unntak av de lokale reaksjonene rundt innstikkstedet. Avklaring av årsakssammenheng krever oftest store, epidemiologiske undersøkelser (1,4,7).
Konklusjon:
Influensa forårsaker mange dødsfall som sannsynligvis kunne vært unngått ved økt bruk av vaksine til risikopasienter med alvorlig sykdom, barn under 2 år og eldre over 65 år. Folkehelseinstituttet anbefaler at helsepersonell skal la seg vaksinere for å bidra til å redusere smitteoverføring. Den potensielle fordelen med vaksinering for å hindre alvorlig sykdom, sykehusinnleggelser og dødsfall, er større enn den mulige risikoen for å utvikle en alvorlig nevrologisk vaksineassosiert bivirkning som GBS. Helsepersonell bør melde alle klinisk viktige reaksjoner etter influensavaksinasjon, også i de tilfeller man er i tvil om det skyldes vaksinene eller noe annet. Spesielt viktige er potensielle nevrologiske komplikasjoner.
- Nøkleby H, Bergsaker MA. Uønskede hendelser etter vaksinering. Tidsskr Nor Lægeforen 2006;19;126:2541-4
- Bergsaker MA. Influensavaksinering - hvorfor, for hvem og med hvilken vaksine? Tidsskr Nor Lægeforen 2006;21;126:2814-7
- Dimicheli V et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Syst Reviews 2004, Issue 3.Art.No.:CD001269. DOI: 0.1002/14651858.CD0011269.pub2. Most recent substantive amendment: 26th May 2004
- Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza. Recommendations of the advisory committe on immunization practices (ACIP). MMWR 2006;55;No. RR-10:15-18.
- Plotkin SA, Orenstein WA (editors). Vaccines 2006; 4th ed.: 361
- Lasky T et al. The Guillian-Barré syndrome and the 1992-1993 and 1993-1994 influenza vaccines. N Engl J Med 1998;339:1797-1801
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 11. desember 2006