Vival og Pinex Forte - når kan man kjøre?
Fråga: En 60 år gammel taxisjåfør bruker Vival (diazepam) 5 mg, 1-2 tabletter omtrent annenhver dag og Pinex forte (kodein/paracetamol) 2 tabletter daglig/annenhver dag. Han har brukt disse legemidlene et par måneder. Han bruker i tillegg Enalapril 20mg, Metformin 2g/døgn, og Selo-zok (metoprolol) 50mg.
Spørsmålsstiller lurer på halveringstidene til diazepam og kodein; når er legemidlene ute av kroppen, og når er han kjørbar? Det opplyses at den aktuelle pasienten har normal leverfunksjon.
Han lurer dessuten på konsekvenser for pasienten dersom han havner i en trafikkulykke? Hva teller mest, funn av legemidler i blod eller en klinisk undersøkelse?
Svar: Det er velkjent at diazepam og kodein har CNS-dempende effekter, inklusiv sedasjon og trøtthet. Når disse to legemidlene brukes sammen kan de dessuten potensere effektene til hverandre. Ved lengre tids bruk kan man utvikle en viss toleranse overfor effektene av kodein, og i noen grad overfor diazepam. Hvor raskt dette skjer avhenger av flere faktorer, som blant annet dose og daglig bruk.
Halveringstider
Diazepam har en halveringstid som kan variere betydelig fra person til person; i den godkjente preparatomtalen er den angitt å være 20-50 timer (1), mens eldre har rundt 70-100 timer (1). Diazepam har dessuten en aktiv metabolitt, desmetyldiazepam, og denne har en halveringstid fra 60 til 200 timer. Desmetyldiazepam metaboliseres, og metabolitten oxazepam, også aktiv, har en halveringstid på ca 10-15 timer (2). Ved daglig bruk av diazepam vil derfor legemidlet akkumuleres, og det vil ta flere uker før en steady-state konsentrasjon nås.
En sier vanligvis at det tar omtrent 5 halveringstider fra man slutter å ta et legemiddel til at det er "ute av kroppen". En kan ut fra halveringstider for diazepam anta at det minst tar 100 timer (ca 4 døgn) før diazepam ikke lenger kan påvises blodet. Hvor lenge desmetyldiazepam og oxazepam kan påvises i blodet er vanskelig å si noe entydig om.
Kodein er et legemiddel med betydelig kortere halveringstid, som er angitt å være 3,5 timer (3). Dette betyr at kodein normalt ikke gjenfinnes i blodet etter 10-20 timer etter et enkeltinntak. Omtrent 10 % av kodein omdannes til morfin via CYP2D6, og det er morfin som er hovedansvarlig for den analgetiske effekten (dette er en av grunnene til at personer som er langsomme metabolisører over CYP2D6 har dårlig eller ingen analgetisk effekt av kodein). Morfin har også kort halveringstid, den er oppgitt å være omtrent 2-4 timer (4). Morfin kan dermed påvises i noe lengre tid enn kodein, men normalt vil alt være utskilt innen et døgn.
For å få bedre kunnskap om hvor hurtig/langsomt enkeltindivider metaboliserer legemidler kan det være nyttig å måle serumkonsentrasjoner. Det er viktig at legemiddeldoser og tid siden siste inntak angis så nøyaktig som mulig for å få mest nytteverdi av analysene.
Induksjon av levermetabolismen
Diazepam metaboliseres i hovedsak av CYP2C19 og CYP3A4 (1). Det er ingenting som tyder på at den er en induktor, verken av egen metabolisme eller andre stoffers metabolisme. Den kan imidlertid påvirkes av andre induktorer og hemmere. Det er ingen holdepunkter for å mistenke at noen av legemidlene pasienten bruker skal påvirke metabolismen til diazepam.
Kodein metaboliseres i all hovedsak gjennom glukuronidering, og via CYP2D6 og CYP3A4 (3). Heller ikke kodein er en kjent induktor av egne eller andre stoffers metabolisme. De andre legemidlene pasienten bruker er ikke kjent å påvirke metabolismen til kodein.
Legemidler og bilkjøring
RELIS har flere ganger tidligere svart på henvendelser angående legemidler og bilkjøring, og det vises til disse sakene (5-9). I flere av disse utredningene vises det til "Veiledning for utfylling av helseattest ved førerkort m.v.", sist oppdatert i mai 2001. Det er ingen forskjell mellom ulike kjørekortklasser i hva som angår bruk av legemidler som kan nedsette oppmerksomhet, reaksjonsevne eller kritisk sans, og dermed evnen til å kjøre bil (10).
Avsnittene om benzodiazepiner og narkotiske analgetika i lyder i sin helhet (10):
"Benzodiazepiner
Sedasjon, som dels er den tilsiktede virkning, kan gjøre bilkjøring risikofylt. 20-25 mg oxazepam tilsvarer omtrent 10 mg diazepam. Inntak av dette kan gi en påvirkningsgrad som tilsvarer en alkoholkonsentrasjon i blodet på 0,8 promille. Det er holdepunkter for at det bare i liten grad skjer tilvenning til de trafikkmessig risikable virkningene av benzodiazepiner. Ved bruk av 15 mg eller mer diazepam (tilsvarende 30 - 40 mg oxazepam) per døgn er man som regel uskikket til å kjøre. Også lavere doser kan imidlertid være risikofylte, spesielt hvis medikamentet tas om dagen, før kjøring, eller ved samtidig bruk av andre legemidler (spesielt opioider, sederende antipsykotika, antidepressiva, antihistaminer eller muskelavslappende midler), eller hos syke, svekkede eller eldre personer. Særlig varsomhet bør utvises under doseøkning. Tiden mellom inntak og bilkjøring bør være lengst mulig, for eksempel ved dosering om kvelden når kjøringen skjer om dagen. Premedikasjon og sedasjon for polikliniske inngrep vil, når dosen er adekvat for klinisk effekt, som regel kontraindisere bilkjøring de neste 12 timer. Terapeutiske doser hypnotika tatt om kvelden diskvalifiserer som regel ikke for kjøring dagen etter. Halveringstiden for mange benzodiazepiner er lang. Ved mer enn moderate doser må man derfor regne med påvirkning hele døgnet.
Narkotiske analgetika
(opioider, inkl. kombinasjonspreparater med kodein som Paralgin forte, Pinex forte)
Disse har sederende og dels euforiserende egenskaper. Ved langtidsbruk skjer en viss tilvenning, så disse effektene reduseres noe. Pasienter som bruker en fast dose, på klar medisinsk indiaksjon, kan derfor oftest anses skikket til å kjøre, hvis det ikke er nevneverdig sedasjon. Forsiktighet bør utvises like etter inntak og ved doseøkning. Brukere av doser utover Felleskatalogens veiledende maksimaldoser bør som regel betraktes som uskikket til å kjøre. Eksempelvis vil 8 tabl. Paralgin forte per døgn oftest gjøre bilkjøring kontraindisert. Ved kombinasjoner med andre medikamenter med sederende effekt (særlig benzodiazepiner, men også sederende antipsykotika, antidepressiv, antihistaminer eller muskelrelakserende midler) inntrer risikoen på vesentlig lavere doser. Syke, svekkede eller eldre mennesker bør også vurderes med forsiktighet. Under doseøkning, og de første 12 uker av behandlingen, vi de fleste være usikket til å kjøre bil. Dersom forbruket har preg av overforbruk, må brukeren ikke kjøre bil."
I Norsk legemiddelhåndbok er det et eget kapittel som omhandler legemidler som er spesielt eller potensielt trafikkfarlige ("Trafikk, risikofylt arbeid og legemidler"). Spesielt trafikkfarlige legemidler er merket med en rød varseltrekant, og benzodiazepiner og narkotiske analgetika kommer inn under denne gruppen. Forfatteren angir at legen bør råde pasienten til å ikke kjøre bil den første uken et trafikkfarlig legemiddel benyttes, mens ved lengre tids bruk kan pasienten i samråd med legen gjenoppta bilkjøring når han føler seg i stand til det. Det mest tilrådelige er imidlertid at pasienten aldri kjører før 2-4 timer etter inntak av et psykoaktivt legemiddel. Forfatteren angir videre at blodprøve tas når politiet har en mistanke om at det har forekommet bilkjøring i påvirket tilstand, som oftest etter en ulykke eller risikofylt/påfallende kjøring eller oppførsel. Aktuelle trafikkfarlige legemidler vil da bli konsentrasjonsbestemt, og dette vurderes sammen med resultatene fra en klinisk undersøkelse. Det er etablert praksis for at man i de aller fleste tilfeller bare bedømmer medikamentkonsentrasjoner som er langt høyere enn hva som kan oppnås ved vanlige behandlingsdoser som trafikkfarlige. Pasientene kan derfor føle seg rimelig trygge for ikke å bli urettferdig dømt for kjøring i påvirket tilstand dersom de bruker medisinsk berettigede legemidler på en forsvarlig måte, i samsvar med bruksanvisningen og dersom de ikke kjører når de føler seg uskikket til det (11).
Personlige meddelelser fra to kliniske farmakologer sier derimot at det i praksis er funn av legemidler som veier tyngst i rettspraksis, og ikke klinisk undersøkelse (12,13).
Oppsummering:
1) Halveringstider
Halveringstider for diazepam og metabolitter er lange, og det er stor interindividuell variasjon. Det tar normalt flere døgn etter seponering før all diazepam er utskilt, og enda lengre tid for desmetyldiazepam og oxazepam. Det er imidlertid svært vanskelig å si hvor lenge klinisk effekt vedvarer da dette avhenger av hvilke doser som ble brukt i utgangspunktet.
Kodein og metabolitter utskilles betydelig raskere, og det er lite trolig at man kan påvise klinisk relevante nivåer av disse substansene i blod mer enn cirka et halvt døgn etter inntak.
2) Kjørbarhet
Det er ikke mulig å si noe entydig om når man er kjørbar kun basert på halveringstider for diazepam og kodein. Den enkelte sjåfør har selv ansvar for ikke å kjøre dersom man ikke føler seg opplagt til dette.
3) Bruk av trafikkfarlige legemidler og bilkjøring
Ved oppstart, og ved doseøkning bør man minst vente med bilkjøring i en uke for å se hvilke effekter legemiddelbruken har. En bør aldri kjøre kort tid etter inntak. Dersom pasienten bruker høyere doser enn hva som er anbefalt i Felleskatalogtekst bør man fraråde bilkjøring.
4) Funn av legemidler i blod etter trafikkulukke
Funn av legemidler i blod kan medføre straffeansvar, og veier i praksis tyngre enn klinisk undersøkelse.
På generelt grunnlag vil vi fraråde at yrkessjåfører bruker psykoaktive legemidler som er merket med varseltrekant i forbindelse med kjøring.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vival. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16. oktober 2006).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sobril. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. september 2005).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pinex forte. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16. oktober 2006).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Morfin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 29. november 2000).
- RELIS database 2006; spm.nr. 4109, RELIS Vest.
- RELIS database 2005; spm.nr. 3217, RELIS Vest.
- RELIS database 2005; spm.nr. 878, RELIS Nord-Norge.
- RELIS database 2004; spm.nr. 1184, RELIS Midt-Norge.
- RELIS database 1999; spm.nr. 1157, RELIS Vest.
- Statens helsetilsyn. IK-2562: Veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v. (sist oppdatert mai 2001).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (18. januar 2007).
- Professor, dr. med. NTNU, pers. medd. 18. januar 2007.
- Overlege, spes. klinisk farmakologi, St Olavs Hospital, pers. medd. 18. januar 2007.