Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrapping av benzodiazepiner og z-hypnotika.



Fråga: Etter lang praksis som lege har jeg inntrykk av at abstinensproblemene ved bruk av benzopreparater er blitt undervurdert. For mer enn 10-15 år siden ble zopiklon (Imovane), omtalt som "et nytt lovende sovemiddel som ikke var vanedannende". Nå viser det seg dessverre at zopiklon også er vanedannende. Jeg hadde nylig en pasient på kontoret som brukte 30 tabletter Imovane 7,5 mg på en uke, altså 4 tabletter per døgn. Etter min erfaring er det svært vanskelig å behandle benzodiazepinavhengighet. Jeg har lagt inn pasienter i psykiatrisk avdeling i flere tilfeller, uten at dette har ført fram. Noen av disse pasientene får den devaluerende merkelappen "misbruker" på seg. På den andre siden kan en tenke seg at dette dreier seg om bivirkninger.

Mine spørsmål er: Kan dere gi meg noen referanser til artikler som tar for seg abstinensproblemer ved bruk av benzodiazepinpreparater og zopiklon? Hvor lenge varer abstinenser? Hvordan bør et avveningsprogram legges opp? Hvor lang tid tar det å bli kvitt avhengighet? Hvordan kan vi hjelpe pasientene med å komme ut av abstinensen? Skal en bare gi opp, og heller skrive ut benzodiazepinpreparater så lenge pasienten lever?

Svar: Problemstilling med avhengighet, abstinenser og seponering av benzodiazepiner og andre z-hypnotika (zopiklon, zolpidem, zaleplon) har vært omtalt i flere artikler de siste årene i Tidsskrift for Den norske lægeforening (1-5). Alle disse artiklene er gratis tilgjengelig fra www.tidsskriftet.no. RELIS har også flere ganger sett på seponeringsreaksjoner og nedtrappingsretningslinjer for ulike benzodiazepiner (6, 7). Disse utredningene er gratis tilgjengelig fra www.relis.no/database. Det foreligger også et større dokument fra Statens helsetilsyn som er gratis tilgjengelig på deres nettsider om blant annet nedtrapping av vanedannende medikamenter (8).

Avhengighet, abstinenser og seponeringsproblemer ved benzodiazepiner og z-hypnotika kan betraktes som gruppeeffekter, selv om det vil være mindre individuelle forskjeller mellom legemidlene, og stor individuelle forskjeller mellom pasienter. Konklusjonene er entydige i disse artiklene og utredningene. De samme retningslinjer beskrives også i Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell og Norsk elektronisk legehåndboks nedtrappingsanbefalinger (9, 10).

Behandling
Z-hypnotika har relativt korte halveringstider og gir muligens mindre "dagen derpå"-effekter, men er neppe mer effektive eller tryggere i bruk enn benzodiazepiner. Z-hypnotika bør velges før benzodiazepiner ved farmakologisk behandling av søvnløshet, men de to legemiddelgruppene bør ellers forskrives etter de samme retningslinjene (5).

Nedtrapping/seponering
Det finnes ingen "fasit" på hvor mye dosene skal reduseres hver gang, men det kan være lurt å bruke relativt lang tid på sluttfasen. Tid til full seponering må individualiseres ut fra pasientens tilstand og skepsis/utålmodighet. Noen pasienter kan bråseponere uten noe ubehag, mens andre trenger over ett års nedtrappingstid. Som en hovedregel bør nedtrappingstiden være 2-6 måneder. Det kan bli aktuelt å forlenge intervallene mellom dosereduksjon, men unngå å øke dosene når de først er redusert. Avtal samtaler med pasienten med noen ukers mellomrom i nedtrappingsperioden (2).

Oppsummering
Avhengighet, abstinenser og seponering av benzodiazepiner og andre z-hypnotika er ofte en langvarig og komplisert prosess både for pasient og behandler. Det er derfor svært viktig med motivering for nedtrappingen og åpen dialog med pasienten om problemer som kan oppstå underveis. Nedtrappingsplaner bør tilpasses individuelt og inneholde samtaler. For å unngå abstinenser kan det være nyttig å bytte pasienten til et medikament med lang halveringstid (langtidsvirkende) før man starter nedtrappingen. Unngå å angi dosering "ved behov" i nedtrappingsperioden, men avtal en fast doseringsplan.

Referenser:
  1. Krogsæter D, Straand J. Benzodiazepiner - kvalitetssikring av egen forskrivning i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120(26): 3121-5.
  2. Mouland G. Praktiske råd om nedtrapping av benzodiazepiner. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121(20): 2394-5.
  3. Nessa J. B-preparat er ikkje for pysar. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124 (18): 2341.
  4. Torper J, Steine S. Seponering av B-preparater - hvordan opplever brukerne det? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(18): 2342-4.
  5. Mellingsæter TC, Bramness JG et al. Er z-hypnotika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner? Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(22): 2954-6.
  6. RELIS database 2007; spm.nr. 2221, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2006; spm.nr. 4098, RELIS Vest. (www.relis.no)
  8. Statens helsetilsyn. Vanedannende legemidler. Forskrivning og forsvarlighet. IK-2755. Statens helsetilsyn 2001. (www.helsetilsynet.no)
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (19. april 2007).
  10. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (19. april 2007).