Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Litium, struma og interaksjoner.



Fråga: Pasienten har de siste 3-4 måneder utviklet struma, gått opp i vekt og vært trøtt og slapp. Hun har brukt litium og og levotyroksin i mange år. TSH/tyroksin-verdier har vært stabile ved kontroll. Nå er TSH: 67,35 mIE/L (0,40-5,50) og fritt tyroksin: <5,1 pmol/L (11-26). Pasienten bruker kvetiapin (seroquel) 300 mg daglig, sertralin (Zoloft) 100 mg daglig, litium (Lithionit) 42 mg morgen og kveld (84 mg daglig) og levotyroksin (Levaxin) 100 mikrogram daglig. Levotyroksindosen økes til 150 mikrogram daglig. Pasienten har en bipolar lidelse, men har vært stabil psykisk med litium i mange år slik at det ikke er ønskelig å seponere litiumbehandlingen. Er det nødvendig? Er det interaksjoner i forhold til kvetiapin? Pasienten har stått på kvetiapin og sertralin i minst 4-5 år.

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for Lithionit står det at selv om litiumbehandling ikke er kontraindisert ved hypothyroidisme, bør nøye kontroll av tyroidea-funksjon være obligatorisk hos alle pasienter på litiumbehandling. Doserelatert hypotyroidisme opptrer hos 5-35% av pasienter behandlet med litium, mest hos kvinner. Ikke-toksisk struma, vektøkning og sedasjon er også vanlige bivirkninger av litium, samtidig som det er symptomer på hypotyreose (1, 2).

Årsaken til atoksisk struma er ukjent, men en teori er at mangeårig subklinisk hypotyreose med forhøyet TSH er ansvarlig for strumautviklingen. Hos noen pasienter kan det utvikle seg toksisk knutestruma, og pasienten får gradvis symptomer på hypertyreose. Det er viktig å undersøke om pasienten utvikler hypertyreose. Årlig kontroll av TSH og fritt T4 er tilstrekkelig (2).

Litium hemmer utskillelse av tyroidehormoner, og hemmer opptak av jod. Litium vil også ha inhibitoriske effekter på tyroidea og kunne påvirke perifer metabolisme av tyoideahormoner. I en tyrkisk studie av pasienter med bipolar lidelse på litiumbehandling (N=42) angis at man fant subklinisk hypotyreose hos 7,1%, subklinisk hypertyreose hos 7,1%, hypertyreose hos 2,1% og struma hos 38,1% av pasientene. Det oppgis at pasientene hadde blitt behandlet med litium i mellom 4 og 156 måneder, men at det ikke så ut til å være noen sammenheng mellom behandlingstiden med litium og tyroideaabnormalitetene. Det skal anmerkes at behandlingsdosene med litium var 600-1200 mg. daglig (3).

Det er ikke kjente interaksjoner av klinisk betydning mellom pasientens legemidler (4), men en studie (N=10) viste 12% økning i AUC og 4,5% økning i maksimalt serumnivå av litium ved tillegg av 750 mg kvetiapin daglig. Økningenen var ikke statistisk signifikante. En annen studie (N=191) fant ingen forskjell i ekstrapyramidale symptomer i pasienter som fikk litium og kvetiapin sammenlignet med pasieter som fikk litium og placebo. Både økt og redusert litiumnivå er sett i kombinasjon med et annet SSRI (flouksetin) enn pasientens sertralin. I England advares det mot samtidig bruk av litium og SSRI på grunn av antatt noe økt risiko for serotoninergt syndrom (5).

Den aktuelle pasienten står allerede på en lav litiumdose og dosereduksjon vil trolig bety at hun får subklinisk dosering. Pasientens litiumnivåer bør monitoreres ved serumkonsentrasjonsmålinger. Pasienten har stått på alle sine legemidler i flere år, slik at det virker usannsynlig at eventuelle interaksjoner først skulle gi symptomer nå.

Hyponatremi under litiumbehandling kan oppstå mange år etter påbegynt litiummedikasjon, men er reversibel og vil gå tilbake ved seponering. Seponering er imidlertid ikke absolutt påkrevd, idet hypotyreosen kan behandles med tyroksin under fortsatt litiumbehandling (6). Denne pasienten har en alvorlig hypotyreose, og det er rimelig å foreta en videre utredning av pasienten i samråd med spesialist i indremedisin/endokrinologi. Alternativt kan litium seponeres, men da må pasientens bipolare lidelse vurderes behandlet på andre måter.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lithionit(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 20. april 2004).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (5. juni 2007).
  3. Caykoylu A, Capoglu I et al. Thyroid abnormalities in lithium-treated patients with bipolar affective disorder. J Int Med Res 2002; 30(1): 80-4.
  4. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (5. juni 2007).
  5. Baxter K, editor. Stockley&#039;s Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (6. juni 2007).
  6. Lindgjærde O. Psykofarmaka - medikamentell behandling av psykiske lidelser 2006; 5. utg: 292.