Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrapping av paracetamol og kodein i kombinasjon.



Fråga: En pasient har stått på 300 paracetamol + kodein (Paralgin Forte) per måned som tilsvarer et daglig forbruk på 10 tabletter. Han har fått dette på bakgrunn av hans kroniske smerter (myalgier). Jeg har nå startet nedtrapping, forsiktig. Hvor forsiktig skal dette gjøres og hvilken eventuell erstatningsmedikasjon er anbefalt i nedtrappingsfasen? Pasienten bruker ikke noen annen medisin.

Svar: Pasienten inntar med angitt dosering 4 g paracetamol om dagen. Det er kontroversielt, men noen hevder også at dette alene ved kronisk behandling kan lede til akkumulasjon og leverskader (1). Av større betydning er trolig at pasienten inntar også 300 mg kodein om dagen som kan tilsvare omtrent 30-50 mg morfin (2), men dette vil variere noe individuelt, også med hensyn på pasientens CYP2D6-status. Kodein har også betydelig toleranseutvikling (3). Det foreligger ikke retningslinjer for seponering av kodein og paracetamol i kombinasjon.

Effekten av kodein ved kroniske smerter er lite undersøkt. Man må imidlertid regne med at det utvikles toleranse for den analgetiske effekten på samme måte som ved kronisk morfinbruk. Av denne grunn er kombinasjonspreparater med faste doseforhold mellom kodein og paracetamol lite egnede for langtidsbehandling, da paracetamoldosen begrenser en eventuell doseeskalering av kodein. Ved kronisk bruk oppveies trolig også nytten av faren for opioidbivirkninger, inklusive tilvenning og misbruk (3).

Behandlingstilbud og brukernes opplevelse av seponering er tidligere diskutert i Tidsskrift for Den norske lægeforening (4-6). I hovedsak omtaler disse artikler og retningslinjer seponering av benzodiazepiner, som krever lengre nedtrappingstid enn opiatholdige smertestillende preparater. Det er mulig å slutte med B-preparater selv etter mange års daglig bruk. Abstinensplager og psykisk avhengighet forlenger bruken og kan gi store plager under seponering, også etter langvarig lavt forbruk (4).

I praksis benyttes ved poliklinikker nedtrappingsregimer fremfor bråseponering i langt større utstrekning enn ved heldøgnstiltak. Behandlere ved poliklinikker har sjeldnere samtaler med pasientene om abstinensreaksjoner enn behandlere ved heldøgnstiltak, og pasienter og behandlere føler seg vanligvis tryggere med nedtrapping enn bråseponering (5).

Det er medisinsk ingenting i veien for å bråseponere selv pasienter som bruker relativt store mengder paracetamol og kodein i kombinasjon, men dette vil utløse seponeringssymptomer som kvalme, diaré, hoste, tåreproduksjon, svetting, muskelplager med mer. Spesielt vil man forvente at pasienten vil få diaré ved opphør av kodeinets obstiperende effekt, og man vil kunne se opioidabstinenser. På den annen side vil en nedtrapping kunne medføre at seponeringssymptomene vil vedvare over lengre tid. En amerikansk database angir at en dosereduksjon på 50% daglig eller annen hver dag vil hindre seponeringssymptomer. Uten behandling vil de fleste symptomer gå over i løpet av 5-14 dager. For seponering av opioider generelt gjelder at enkelte kan ha mer langvarige plager med søvnvansker, irritabilitet og muskelplager, som kan vedvare i 2-6 måneder (7). Vi har ikke funnet spesifikke opplysninger om dette også er sett etter seponering av Paralgin forte.

Det synes viktigst å motivere pasienten for seponering og forberede denne på seponeringssymptomer og abstinensreaksjoner som kan komme. Seponering krever tett oppfølging av pasienten, og valg av metode bør gjøres ut fra hva pasienten selv kan motiveres til (5, 6). Dette innebærer at dersom pasienten syns bråseponering høres uoverkommelig ut kan en nedtrappingsplan avtales og forsøkes. Pasienten bør også loves behandling for sine smerter etter at Paralgin forte er seponert slik at dette ikke skal være til bekymring. Hvorvidt dette bør gjøres med legemidler eller andre tiltak bør utredes på nytt etter at paracetamol og kodein er seponert slik at man kjenner pasientens smertenivå og behandlingsbehov.

Referenser:
  1. Watkins PB, Kaplowitz N et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1): 87-93.
  2. Klasco RK (Ed): Narcotic analgesics comparative review (Drug Consult). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (5. juni 2007).
  3. Helland A, Spigset O. Slørdal L. Problem forte - er kombinasjonen paracetamol og kodein rasjonell? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(16): 2084-7.
  4. Torper J, Steine S. Seponering av B-preparater - hvordan opplever brukerne det? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(18): 2342-4.
  5. Nordlie E, Vøyvik T et al. Behandlingstilbud for medikamentavhengige. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122(25): 2455-7.
  6. Mouland G. Praktiske råd om nedtrapping av benzodiazepiner. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121(20): 2394-5.
  7. Clinical Pharmacology © 2007 database. Acetaminophen; Codeine. Gold Standard Multimedia. www.cp.gsm.com (6. juni 2007).