Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vitamin D-preparat til intramuskulær injeksjon.



Fråga: En dansk artikkel anbefaler D-vitamin som intramuskulær (i.m.) injeksjon ved vitamin D-mangel. I Norge finnes D-vitamin-analoger som intravenøs (i.v.) injeksjon. Er dette noe som kan brukes til ren D-vitamin-behandling, eller er det bare forbeholdt alvorligere tilfeller? Kan eventuelt alfakalsidol (Etalpha) brukes?

Her er teksten fra artikkelen: "Ved påvist D-vitaminmangel behandles patienten med i.m. injektion med D-vitamin 100.000 IE fra tre op til seks gange med en uges interval afhængig af sværhedsgrad, samtidig påbegyndes peroral behandling med D-vitamin 20 mikrogram/dag (800 IE/dag) og evt. calcium. Gravide skal også behandles. Oplys om de profylaktiske tiltag. D-vitamin til injektion fremstilles på Skanderborg Apotek, men kan rekvireres via et lokalt apotek" (1).

Er dette behandling vi kan anbefale? Etalpha kan gis intravenøst, men det er ikke nevnt om det kan benyttes i.m. D-vitaminmangel behandles vel sjeldent uten kalsium, og peroral behandling virker jo å være adekvat i de fleste tilfeller. Har dere noe dypere syn på denne saken?

Svar: I Norge finnes to parenterale preparater, begge er til i.v. bruk (2, 3). Etalpha inneholder alfakalsidol (vitamin D3) og Zemplar inneholder parakalsitol (syntetisk vitamin D-analog). Dersom pasienten skal ha i.m. injeksjoner, må altså det danske preparatet, Kalciferol SAD (ergokalsiferol (vitamin D2) 100 000 IE/ml), skaffes på godkjenningsfritak, eventuelt et annet preparat fremstilt for i.m. injeksjon (4). De norske injeksjonspreparatene er vann/etanol/propylenglykolbaserte løsninger (2, 3), mens det danske preparatet er jordnøttoljebasert, noe som kan være av betydning ved jordnøttallergi (4).

I.m. injeksjon gjør at ergokalsiferol transporteres av spesifikke alfa-globuliner i plasma og deponeres og oppbevares i flere måneder i organismens lipidfase. Det omdannes i lever og nyrer til 1-alfa,25-dihydroksyergokalsiferol. I.m. injeksjon sikrer god behandlingsetterlevelse, men injeksjonsfrekvens må tilpasses individuelt (4-7).

I en sveitsisk studie av innvandrerkvinner med vitamin D-mangel (N=33) fikk 10 kun peroralt vitamin D-tilskudd (og kalsium) og de resterende 23 fikk i tillegg to i.m. injeksjoner på 300 000 IU (7,5 mg) av kolekalsiferol med en måneds mellomrom. Analysene har ikke skilt mellom de to behandlingsgruppene, men 22 fikk fullstendig remisjon, 6 delvis, mens 5 ikke responderte på behandlingen i løpet av studiens 6 måneder etter behandlingsoppstart (5).

En australsk åpen studie av 5 menn og 45 kvinner med vitamin D-mangel fant at 600 000 IU kolekalsiferol (15 mg) i.m. normaliserte 25-hydroksyvitamin D3-nivåene i alle pasientene også etter 12 måneder. I tillegg normaliserte behandlingen paratyroidhormon-nivåene i 16 av de 24 som hadde hyperparatyroidisme. To pasienter hadde mild hyperkalsiuri etter 12 måneder og 10 pasienter hadde en økning i kalsium/kreatinin-ekskresjonsratio (6). Både forfatterne (6) og en leder i samme tidsskrift (7) etterlyser større sikkerhetsstudier, men mener resultatene og behandlingsmetoden er lovende.

En kasuistikk beskriver vellykket i.v. og i.m. kalsiferolbehandling av en 5 år gammel gutt med mistenkt vitamin D-malabsorpsjon etter at flere perorale vitamin D-preparater ikke hadde gitt bedring (8).

I følge litteraturen er i.m. vitamin D-behandling sammen med peroralt vitamin D og kalsium anbefalt terapi for vitamin D-mangel i Sveits (6) og er blant annet tilgjengelig i Danmark, India og Canada (4, 6). Alle legemidler med markedsføringstillatelse i EØS-området og noen flere avtalte land (inkluderer blant annet Danmark, Sveits og Canada) kan forhåndsekspederes i norske apotek, men de må likevel søkes godkjenningsfritak for (9).

Konklusjon
Intramuskulær injeksjon av vitamin D benyttes i noen land, og har vist positive effekter i flere mindre studier. Bivirkningspotensialet til slik behandling er fremdeles noe uavklart, men hyperkalsemi er sett i studiene. Intramuskulær injeksjon vil kunne redusere problemer med etterlevelse av behandlingen, men det foreligger foreløpig ikke nok dokumentasjon til at terapien bør anbefales som førstevalg. Det finnes ikke vitamin D-preparater til intramuskulær injeksjon med markedsføringstillatelse i Norge, men slike kan skaffes på godkjenningsfritak.

Referenser:
  1. Mosekilde L, Nielsen LR, et al. Vitamin D-mangel. Definition og prævalens i Danmark. Ugeskr Læger 2005; 167(1): 29-34.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Etalpha(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 23. juni 2005).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zemplar(R). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 28. februar 2007).
  4. Medicin.dk (Danmark). Kalciferol "SAD"(R). http://www.medicin.dk/ (5. juli 2007).
  5. de Torrente de la Jara G, Pecoud A, et al. Female asylum seekers with musculoskeletal pain: the importance of diagnosis and treatment of hypovitaminosis D. BMC Fam Pract 2006; 7:4.
  6. Diamond TH, Ho KW et al. Annual intramuscular injection of a megadose of cholecalciferol for treatment of vitamin D deficiency: efficacy and safety data. Med J Aust 2005; 183(1): 10-2.
  7. Ebeling PR. Megadose therapy for vitamin D deficiency editorial. Med J Aust 2005; 183(1): 4-5.
  8. Alyaarubi S, Rodd C. Treatment of malabsorption vitamin D deficiency myopathy with intramuscular vitamin D abstract. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18(7): 719-22.
  9. Statens legemiddelverk. Godkjenningsfritak. http://www.legemiddelverket.no (9. juli 2007).