Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av nevropati.



Fråga: 85 år gammel kvinne har alvorlig Bekhterevs sykdom. Hun har bilateral kneprotese, har hatt spinal stenose over noe tid, og er operert for dette. Nå har hun revmatiske plager og nevropati, sannsynligvis på grunn av spinal stenose og operasjon. Hun er forsøkt behandlet med gabapentin (Neurontin) uten effekt. Deretter ble det forsøkt pregabalin (Lyrica) seks tabletter á 75 mg fordelt på 2-3 doser per dag. Hun er imidlertid plaget med svimmelhet og vansker med å finne ord når hun skal si noe. Når hun trapper ned til tre tabletter daglig er hun mindre svimmel, finner lettere ord, men får smerter som gjør at hun vanskelig kan være oppe. Finnes det andre legemidler som kan forsøkes, og eventuelt i hvilke doser?

Svar: Vi forstår det slik at det er behandling av pasientens smerter i forbindelse med nevropati det er spørsmål om.

Antidepressiva, antiepileptika og unntaksvis opioider er aktuelle behandlingsalternativer ved perifere nevropatiske smerter. Trisykliske antidepressiva (TCA) som amitriptylin, og serotonin noradrenalin reopptakshemmere (SNRI) som venlafaksin og duloksetin i lave doser er effektive ved denne typen smerter. Gabapentin og pregabalin er de antiepileptika som angis som førstevalg, men karbamazepin, fenytoin, topiramat, okskarbazepin og valproat nevnes også. Dokumentasjonen for effekt på nevropatiske smerter er imidlertid generelt dårlig for fenytoin, topiramat, okskarbazepin og valproat, og bivirkningsforekomsten høy ved bruk av karbamazepin (1-3). Lamotrigin har i følge en Cochrane oversiktsartikkel fra 2007 ikke spesielt god effekt på nevropatiske smerter (4). Langvarig opioidbehandling med morfin, oksykodon eller tramadol angis som et mulig alternativ, som regel i tillegg til TCA og/eller gabapentin/pregabalin. Man må imidlertid ta hensyn til de problemene som er knyttet til langvarig bruk av opioider (1-3).

Institut for Rationel Farmakoterapi i Danmark har utgitt anbefalinger for behandling av nevropatiske smerter. TCA angis å være førstevalg (3), og dokumentasjonen er best for amitriptylin (5). Typisk dosering er 50-150 mg/dag, og konsentrasjonen av legemidlene i serum bør kontrolleres. Gabapentin, pregabalin eller SNRI kan forsøkes dersom TCA ikke gir tilstrekkelig effekt. Venlafaksin gis i doser på 175-225 mg/dag og duloksetin i doser på 60-120 mg/dag. Ingen av disse legemidlene er imidlertid godkjent til behandling av nevropatiske smerter (3), og det hviler et spesielt ansvar på behandlende lege ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon (6).

Det finnes ikke dokumentasjon på at samtidig behandling med flere legemidler med ulike virkningsmekanismer er bedre enn monoterapi ved nevropatiske smerter. Dette kan imidlertid forsøkes for å unngå bruk av høye doser, og dermed bivirkninger, av ett legemiddel (3).

Anbefalinger
Dosen pregabalin kan i dette tilfellet reduseres til tre tabletter daglig da hun tolererer dette, og amitriptylin i lav dose kan legges til. Eldre pasienter er imidlertid spesielt utsatt for antiolinerge bivirkninger av trisykliske antidepressiva (som for eksempel munntørrhet, forstoppelse og forvirring/nedsatt kognitiv funksjon), og uansett hvilket legemiddel man velger å behandle med må man starte med lav dose og gradvis titrere denne opp basert på klinisk effekt, bivirkninger og serumkonsentrasjonsmålinger. Alternativt kan pregabalin seponeres og et TCA eller SNRI forsøkes som monoterapi. Bruk av opioider bør forbeholdes pasienter der alt annet er forsøkt.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (31. august 2007).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (4. september 2007).
  3. Institut for rationel farmakoterapi. Farmakoterapi ved neuropatiske smerter. Rationel Farmakoterapi 2005; 10. http://www.irf.dk (4. september 2007).
  4. Wiffen PJ, Rees J. Lamotrigine for acute and chronic pain [review]. Cochrane Database of systematic reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD006044. (18. april 2007).
  5. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain [review]. Cochrane Database of systematic reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005454. (20. juli 2007).
  6. Rygnestad T. Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 932-3.