Penicillindosering ved sinusitt og pneumoni
Fråga: Hva er årsaken til at man gir dobbel dose av penicillin ved sinusitter og pneumonier?
Svar: En rasjonell antibiotikabehandling bør være basert på kunnskap om den epidemiologiske situasjonen og bakterienes resistensmønster i det området hvor legen praktiserer. Kunnskap om hvor i vev bakteriene er tilstede i høyest konsentrasjon og hvor godt antibiotikumet penetrer dette vevet, har betydning for valg og dosering av antibiotikum. Hvordan antibiotika skal doseres avhenger også av deres farmakokinetikk og farmakodynamikk. Hensikten med å tilpasse dose og doseintervall er å få optimal effekt samtidig som risikoen for resistensutvikling minimeres (1,2).
Behandlingstradisjonene ved infeksjoner varierer fra land til land. I Norge ga Statens helsetilsyn i 1999 ut håndboken Antibiotika i allmennpraksis og i 2001 kom håndboken Bruk av antibiotika i sykehus. I tillegg inneholder Norsk Legemiddelhåndbok anbefalinger for behandling med antibiotika i allmennmedisin. Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) som de fleste allmennpraktikere forholder seg til, bygger på den offisielle anbefalingen fra Statens Helsetilsyn som snart vil komme i revidert utgave (3-5).
Det er en del variasjon i anbefalt dosering av fenoksymetylpenicillin ved luftveisinfeksjoner. Ved pneumoni (ikke påført i sykehus) anbefaler Helsetilsynet 1,3 g x 3 - 4 i 7 - 10 døgn, Norsk Legemiddelhåndbok minst 1,3 g x 3 i 7 - 10 dager og NEL 1,3 g x 3 i 7 - 10 dager. Ved sinusitt anbefaler Helsetilsynet 0,66 - 1,3 g x 3 i 7 - 10 dager, Norsk Legemiddelhåndbok 1,3 g × 3 i 7-10 dager og NEL 1,3 g x 3 i 10 dager (1,3,4).
Doseringsanbefalingene for betalaktamantibiotika baserer seg på forskning som viser at det er den tiden den frie serumkonsentrasjonen ligger over den minste hemmende konsentrasjonen som er avgjørende for effekten. For betalaktamantibiotika bør konsentrasjonen ligge over MIC minst 50 % av tiden for å oppnå optimalt drap av bakteriene. Med tanke på den korte halveringstiden til beta-laktamantibiotika (fra under 1 time til noen få timer) og at det er tiden med fri serumkonsentrasjon over MIC som styrer effekten, bør man dosere minst 4 ganger i døgnet (6). For de fleste er det imidlertid vanskelig å huske å ta tabletter fordelt på fire ganger i døgnet. Av hensyn til compliance kan det derfor være mer gunstig at døgndosen fordeles på tre doseringstidspunkter, eventuelt med en høyere dose.
Betalaktamantibiotika er vannløselige molekyler som i stor grad konsentreres i interstitiell væske hvor også bakteriene i all hovedsak befinner seg. Ved sinusitt samler bakteriene seg i puss i hulrom som er vanskelig tilgjengelige for legemiddel. Som kompensasjon kan man gi en høyere dose, dosere flere ganger i døgnet (x 4) og eller behandle i mer enn 10 dager.
Det er ulike synspunkter på om tilfeller av otitt og tonsilitt som ellers synes å være ukompliserte, skal behandles (3,5). Antibiotikabehandling av streptokokktonsilitt forkorter sykdomsvarigheten med bare 12 - 24 timer og gis for å forhindre lokale og immunologiske komplikasjoner. I tvilstilfelle og i påvente av svar på bakteriologisk undersøkelse, kan man vente med behandling i opptil 4 - 5 døgn fra symptomdebut og likevel unngå komplikasjoner. Standardbehandling ved streptokokktonsilitt er fenoksymetylpenicillin 330 - 660 mg x 3 i 10 døgn. I Norge er vi av den oppfatning at penicillinbehandling av kraftige tonsilliter reduserer antallet komplikasjoner. De fleste blir afebrile i løpet av ett døgns behandling. Residivhyppigheten øker ved kortere behandlingstid enn ti døgn (5).
Ved otitis media anbefaler man at man ofte kan se an uten antibiotika i 1 - 3 døgn. Hos ca 80 % av barn med akutt mellomørebetennelse vil smertene i øret gå spontant over i løpet av 2 døgn. Hvis ikke bør man gi antibiotika (5).
Anbefalt doseringsintervall for penicilliner har vært forskjellige i Norge og Sverige. Mens man i Sverige har dosert x 2 har man i Norge anbefalt x 3 - 4. Svenske STRAMA (Referensgruppe för antibiotikafrågor (RAF)) har nettopp endret sine anbefalinger til at betalaktamantibiotika skal doseres minst tre ganger i døgnet, i alle fall i starten på sykdomsforløpet (2).
Konklusjon: Hvor store doser antibiotika man skal behandle en infeksjon med, avhenger av hvor alvorlig infeksjonen er, hvilket organ som er affisert, hvilken type bakterier det gjelder, pasientens allmenntilstand og antibiotikumets farmakokinetikk og farmakodynamikk. I Norge er fenoksymetylpenicillin som oftest førstehåndsmiddel ved ukompliserte luftveisinfeksjoner. Pneumoni er en alvorlig infeksjon som alltid behandles med antibiotika. Utfordringen ved sinusitt er å få høy nok konsentrasjon i bihulene som er fylt med puss, derfor velger man samme dosering som for pneumoni. På grunn av penicillinenes farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaper ville man ideelt sett anbefale dosering minst 4 ganger i døgnet, men av hensyn til compliance er dette sjelden gjennomførbart. Gevinsten ved å behandle otitt og tonsilitt diskuteres.
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12. oktober 2007)
- Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF). Synspunkter på doseringsrekommendationer för antibakteriella medel. http://www.srga.org/ (søk 12. oktober 2007)
- Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (12.oktober 2007)
- Statens helsetilsyn. Smittevernloven. Håndbok. Antibiotika i allmennpraksis 1999
- Statens helsetilsyn. Smittevernloven. Håndbok. Bruk av antibiotika i sykehus 2001
- Odenholt et al. Penicillin V bör doseras tre gånger dagligen. Läkartidningen 2004;41(101):3192