Warfarin og tramadol - hvordan håndtere interaksjon?
Fråga: Pasient bruker warfarin, INR er stabil. I tillegg er det behov for smertestillende, og legen ønsker å starte behandling med tramadol. Det er interaksjoner mellom tramadol og warfarin. Hvordan er det best å forholde seg til dette? Bør kombinasjonen unngås, eller kan tramadol brukes forutsatt at man måler INR hyppigere?
Svar: RELIS har nylig svart på spørsmål om samtidig bruk av tramadol og warfarin. Det er i enkelte tilfeller rapportert om kraftig økning i INR etter oppstart av behandling med tramadol hos pasienter som bruker warfarin. Det er mulig at det ikke dreier seg om en reell interaksjon, men at ukjente konfunderende faktorer kan ha vært til stede i de tilfellene der INR har blitt påvirket etter oppstart av tramadolbehandling (1). Det har vært foreslått at interaksjonen mellom tramadol og warfarin kan være relatert til variasjon i CYP-genotype. Det er gjort en gjennomgang basert på 17 spontanrapporterte bivirkningsmeldinger fra Sverige, der økt INR var mistenkt å skyldes samtidig bruk av tramadol og warfarin. Man fant at syv av ti pasienter som ble testet for genotype av enzymene CYP 2D6, 2C9 og 2C19, hadde defekte CYP 2D6-alleler. Flere av pasientene brukte dessuten legemidler som kan hemme CYP 2D6 (2).
I tillegg til den farmakokinetiske interaksjonen som kan resultere i forhøyet INR, kan tramadol hemme serotoninopptaket i blodplatene og dermed redusere plateaggregasjonen og øke risikoen for blødning. Denne interaksjonen vil man ikke kunne påvise ved monitorering av INR (3).
Interaksjonsdatabasen Janusinfo anbefaler at man unngår kombinasjonen av tramadol og warfarin (3). I DRUID anbefales det at man tar forholdsregler ved samtidig bruk av legemidlene (4). I Stockley's Drug Interactions Database angis det at de to legemidlene kan brukes samtidig, men at det vil være klokt å monitorere INR ved oppstart av behandling med tramadol (5).
I en nylig publisert kasuistikk rapporteres det om en pasient som hadde hatt stabil INR over lengre tid da han startet behandling med 50 mg tramadol to ganger daglig. To dager før oppstart hadde INR vært målt til 3,5, og etter syv dagers behandling var INR 6,1. På grunn av god smertelindring med tramadol valgte man å beholde dette legemidlet og justere dosen warfarin fra 60 til 42 mg/uke (omtrent 30% reduksjon). Forfatterne anbefaler at man ved oppstart av tramadolbehandling hos pasienter som får warfarin, måler INR innen tre dager etter oppstart av tramadol. Siden både warfarin og blodkoagulasjonsfaktorene har relativt lang halveringstid bør INR monitores jevnlig over flere uker til den er stabil, og warfarindosen justeres deretter. Monitorering av INR er også viktig ved seponering av tramadol (6).
Konklusjon
Tramadol kan brukes hos pasienter som allerede bruker warfarin. Da det er rapportert om økt INR ved samtidig bruk, anbefaler vi at INR monitoreres i oppstartsfasen av tramadolbehandlingen. Dosejustering av warfarin kan være nødvendig. I tillegg til en eventuell økning i INR kan blødningsrisikoen øke på grunn av tramadols hemming av plateaggregasjon, og pasienten bør være oppmerksom på tegn på økt blødningstendens, som blåflekker og neseblødninger.
- RELIS database 2007; spm.nr. 4593, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Hedenmalm K, Lindh JD et al. Increased liability of tramadol-warfarin interaction in individuals with mutations in the cytochrome P<SUB>450</SUB>2D6 gene. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 369-72.
- Eiermann B (red.). Janusinfo - Swedish Finnish Interaction X-referencing. http://drugdb.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (19. november 2007).
- Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (19. november 2007).
- Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (19. november 2007).
- Dumo PA, Kielbasa LA. Successful anticoagulation and continuation of tramadol therapy in the setting of a tramadol-warfarin interaction. Pharmacotherapy 2006; 26 (11): 1654-7.