Interaksjon mellom fenelzin (Nardil) og tyraminrik mat - klinisk relevant?
Fråga: En pasient har fått forskrevet fenelzin, en uselektiv og irreversibel MAO-hemmer som ikke lenger er markedsført i Norge. Legen informerte ham om at det finnes en viktig interaksjon mellom fenelzin og tyraminrik mat, men kunne ikke spesifisere dette nærmere. Pasienten ønsker mer informasjon om hva interaksjonen i praksis vil bety for kostholdet hans.
Svar: Irreversible, uselektive hemmere av enzymet monoamin oksidase (MAO-hemmere) som fenelzin har stort potensial for interaksjoner. Flere tidligere RELIS-utredninger har sett på dette (1). De alvorligste legemiddelinteraksjonene oppstår først og fremst i kombinasjon med andre serotonerge medikamenter (f.eks. SSRI-preparater og trisykliske antidepressiva), som gir risiko for utvikling av serotonergt syndrom.
Det eksisterer også en potensielt farlig interaksjon mellom irreversible MAO-hemmere og tyraminholdige matvarer. Tyramin er et vasoaktivt amin med betydelig pressoreffekt, som brytes ned av monoamin oksidase. Irreversible MAO-hemmere gir en opphopning av tyramin i kroppen, og forsterker dermed den blodtrykksøkende effekten (2).
Klinisk kan denne interaksjonen arte seg som en hypertensiv krise, med symptomer på raskt stigende blodtrykk som sterk hodepine, hjertebank, flushing, svette, nakkestivhet, kvalme og oppkast. Flere reaksjoner med fatal utgang (hjerneblødning) er beskrevet. Åtti prosent av de beskrevne reaksjonene har kommet etter inntak av modnet ost, og nesten alle av de dødelige reaksjonene har vært forårsaket av osteinntak (2, 3).
Tyramin dannes ved degradering av aminosyren tyrosin, og forekommer spesielt i lagrede, proteinrike matvarer som modnede oster, sursild og speket, røkt, saltet, gravet, tørket eller på annen måte langtidskonservert kjøtt og fisk. Kjøtt eller fisk som ikke er helt ferskt kan inneholde mye tyramin dannet gjennom nedbrytningsprosesser. Mindre vanlige matvarer i Norge som favabønner, gjærekstrakt (ikke vanlig bakegjær), gjæret surkål (sauerkraut), soyasaus og andre soyaprodukter inneholder også anselige mengder tyramin. Disse matvarene skal unngås av pasienter som bruker irreversible MAO-hemmere (2-4).
Visse typer alkoholholdig drikke (spesielt lagerøl, men også en del viner og hetviner) kan inneholde nok tyramin til å gi en hypertensiv reaksjon ved større inntak. Chiantiviner har tidligere hatt ord på seg for å inneholde spesielt mye tyramin, men senere undersøkelser har tilbakevist dette. Tyramininnholdet er ikke knyttet til alkoholinnholdet, slik at også vin og øl med lavt alkoholinnhold kan inneholde tyramin. Det anses trygt å drikke moderate mengder vin (maks 1-2 glass) eller øl på flaske/boks (3-4 flasker, maks 1,5 liter), mens fatøl og lagerøl bør unngås fullstendig. Brennevin og brennevinsbaserte likører inneholder ikke tyramin og trenger ikke underlegges spesielle restriksjoner (2-4).
Farlige reaksjoner kan inntre raskt etter engangsinntak av tyraminrik mat. Det er altså ikke trygt å spise tyraminrik mat "av og til" mens man bruker MAO-hemmere. Det er utarbeidet flere lister over matvarer som skal unngås av pasienter som står på disse medikamentene (4-6). Dietten må følges så lenge pasienten bruker medikamentet, og også 14 dager etter eventuell seponering, siden hemmingen av enzymet er irreversibel og det tar en viss tid før tilstrekkelig mengde virksomt enzym kan nydannes.
Konklusjon
Interaksjonen mellom irreversible MAO-hemmere og tyraminholdig mat/drikke er veldokumentert og potensielt dødelig, men er håndterbar ved dietetiske tiltak. Det er meget viktig at pasienter som bruker slike medikamenter er godt informert om interaksjonen, og utstyres med en liste over hvilke matvarer som skal unngås. Ved symptomer på utvikling av hypertensiv krise må lege oppsøkes umiddelbart. Det er ikke rom for å "skeie ut en gang iblant", da alvorlige hypertensive reaksjoner kan opptre raskt etter engangsinntak av normale mengder tyraminrik mat.
- Fenelzin og interaksjoner. RELIS database 2006; spm.nr. 3766, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Sweetman S (Ed), Martindale: The complete drug reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version (19. november 2007).
- Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (19. november 2007).
- Gardner DM, Shulman KI, Walker SE et al. The making of a user friendly MAOI diet. J Clin Psychiatry 1996; 57: 99-104.
- Aamo TO, Muus KM. Diettliste for brukere av Nardil (phenelzine). (Sist oppdatert: januar 2002).
- Aarre TF. Bruk av mono-amino-oksydase-hemmarar (MAOH). (Sist oppdatert: august 2004).