Frågedatum: 2007-11-27

RELIS database 2007; id.nr. 2589, RELIS Midt-Norge

Multi-gyn Actigel og melkesyrepreparater mot soppinfeksjoner.

Fråga: Hvilken dokumentasjon er det for bruk av Multi-gyn Actigel spesielt med tanke på soppinfeksjoner? Hva sier dokumentasjonen for bruk av melkesyrepreparater (vagitorier) etter bruk av klotrimazol (Canesten) og til vagitorisk bruk generelt?

Svar: Multi-gyn Actigel
Multi-gyn Actigel fra Bioclin inneholder i følge distributøren i Norge et 2QR-kompleks i kombinasjon med Aloe Barbadensis-ekstrakt (Aloe vera), mannane, galaktoarabinan polyglukuronsyre krysspolymere basert på 2QR-patenterte polysakkarider, glyserin og kaprylglykol. 2QR-komplekset fås fra medisinplanter og består av polysakkarider med negativ ladning. Disse hindrer angivelig at de patogene bakteriene fester seg og derfor blir "nøytralisert". Produktet tillegges en rekke effekter; det påstås at det forhindrer og behandler bakteriell vaginose, reduserer ubehagelig lukt og utflod, har direkte lindrende effekt på kløe og irritasjon, gir umiddelbar lindring av vaginalt ubehag, optimaliserer vaginal bakterieflora og vevsforhold, motvirker sopp og er "sikkert og naturlig" (1).

På Internett finner vi en tysk gjennomgang av konseptet bak utviklingen av Multi-gyn Actigel, skrevet av en av de som utviklet produktet. Det refereres i teksten til en klinisk studie der kvinner med uspesifikk vulvitt og vaginitt viste en forbedring av plagene på mer enn 67% ved bruk av Multi-gyn Actigel. Etter behandling så man ved vaginalutstryk at 74% av kvinnene hadde en såkalt "melkesyrebakterieflora" (pH < 4) og resterende 26% hadde en blandingsflora med melkesyrebakterier og anaerobe bakterier (pH 4,5-5). I tillegg angis det at de vaginale pH-verdiene hos kvinnene ble gjenopprettet etter behandlingen (2). Vi finner ingen referanse til studien og det er ikke angitt hvor mange kvinner som fikk behandlingen eller hvilke plager de hadde.

Behandlingsanbefalinger for gynekologiske infeksjoner
I Norske (3) og svenske (4) behandlingsanbefalinger fra 2000 angis det at gjennomførte studier med laktobakterier og surgjørende gel ikke har vist noen effekt ved candidainfeksjoner eller bakteriell vaginose. Sikkerheten ved bruk av laktobakterier er ikke tilfredsstillende dokumentert (3, 4). Institut for Rationel Farmakoterapi i Danmark skrev nye behandlingsanbefalinger for gynekologiske infeksjoner i 2006. I denne gis ingen anbefalinger vedrørende bruk av melkesyrebakterier ved soppinfeksjon eller bakteriell vaginose (5). I databasen BMJ Clinical Evidence ble det i 2006 publisert en oversiktsartikkel som omhandler behandling av candida-infeksjoner. I denne angis det at effekten av bruk av yoghurt som inneholder Lactobacillus acidophilus (oralt eller vaginalt) er ukjent både ved akutte symptomer på infeksjon, og som behandling for å unngå residiv. Ingen randomiserte studier som omhandlet vaginal bruk av yoghurt er inkludert i oversikten (6). Det finnes også en tilsvarende oversiktsartikkel for bakteriell vaginose fra 2004. Denne nevner ikke melkesyrebakterier (7). En Cochrane-oversikt om bruk av probiotika til behandling av bakteriell vaginose er under arbeid, men resultater foreligger foreløpig ikke (8).

Melkesyrebakterier mot soppinfeksjoner i skjeden
RELIS har tidligere svart på spørsmål om effekt av melkesyrepreparater mot soppinfeksjoner i skjeden. Melkesyrebakterier (laktobakterier og bifidobakterier) omdanner glykogen til melkesyre og hydrogenperoksid, og bidrar dermed til å opprettholde det sure miljøet i skjeden (pH 4-4,5). Hydrogenperoksid virker i tillegg antibakterielt. Ved vaginale soppinfeksjoner angis det at pH er uendret og melkesyrebakteriestanden upåvirket, og det er derfor vanskelig å se at bruk av melkesyre/melkesyrebakteriepreparater skulle ha noen hensikt (9). I Norsk elektronisk legehåndbok angis det imidlertid at det nettopp er endring av pH i vagina som medfører økt vekst av Candida, og at infeksjoner som regel starter i den postmenstruelle fasen fordi pH under menstruasjonen er omkring 7. Det angis imidlertid også at melkesyrevagitorier eller tabletter ikke har dokumentert effekt ved candidainfeksjoner (10).

Flere oversiktsartikler av nyere dato konkluderer med at data fra studier vedrørende bruk av melkesyrebakterier vaginalt for å forebygge soppinfeksjoner blant annet i forbindelse med antibiotikakurer og menstruasjon har gitt motstridende resultater (11-13). Flere randomiserte dobbeltblinde placebo-kontrollerte studier med større utvalgsstørrelse og lengre oppfølgingstid er nødvendig før man kan konkludere om slik behandling har noe for seg (12-13).

En studie av 235 kvinner mellom 18 og 50 år som alle fikk en kort antibiotikakur for ikke-gynekologiske infeksjoner synes å være av god kvalitet. Kvinnene ble randomisert til å motta enten melkesyrebakterier eller placebo oralt eller vaginalt under behandlingsperioden og fire dager etter. Forfatterne fant ingen forskjeller i forekomst av soppinfeksjon etter behandlingen mellom de to gruppene, og studien ble faktisk stoppet tidligere enn planlagt fordi det ble ansett som uetisk å fortsette uten at det var noen potensiell nytteverdi (14, 15). Forfatterne mener videre forskning på problemstillingen vil være ufruktbar med mindre en ny biologisk sannsynlig teori for bruken av melkesyrebakterier ved soppinfeksjon utvikles (14).

Melkesyrebakterier mot bakterieinfeksjoner i skjeden
Ved bakterielle infeksjoner (bakteriell vaginose) er bestanden av melkesyrebakterier redusert og pH forhøyet. Dette skulle teoretisk kunne tilsi at tilførsel av melkesyrebakteriepreparater kan ha en gunstig effekt. Litteraturen er imidlertid ikke entydig på dette, og andre faktorer av betydning er melkesyrebakterie-speciene og de tilførte bakterienes evne og mulighet til å feste seg til slimhinnen (9, 16). RELIS har tidligere konkludert med at behandling med metronidazol eller klindamycin gir større sannsynlighet for helbredelse ved bakteriell vaginose enn monoterapi med laktobasiller, men det er holdepunkter for at støtteterapi med egnede laktobasiller kan redusere risiko for sekundær candidasis og bidra til kolonisering av vagina med ønsket flora (16). Flere senere publiserte oversiktsartikler konkluderer med at dokumentasjonen er mangelfull ved bruk av melkesyrebakterier også ved bakteriell vaginose (12, 17-18).

I en randomisert dobbelt-blind studie gjennomført i Sverige, Norge og Finland sammenlignet man helbredelsesraten av bakteriell vaginose hos kvinner som fikk klindamycin stikkpiller, 100 mg x 1 i tre dager, og ved første menstruasjon etter dette brukte enten placebotamponger (vanlige tamponger) eller tamponger som inneholdt til sammen 10^8 levende L. gasseri, L. casei og L. fermentum-bakterier per tampong. Det var ingen forskjell i helbredelsesraten mellom de to gruppene (19).

Konklusjon
Vi har ikke funnet klinisk dokumentasjon på bruk av Multi-gyn Actigel for å forebygge eller behandle soppinfeksjoner i skjeden.

Dokumentasjonen på bruk av melkesyrebakterier vaginalt for å forebygge eller behandle soppinfeksjoner i skjeden er også sparsom. Den eneste randomiserte dobbeltblinde placebo-kontrollerte studien vi har funnet og som er av god kvalitet konkluderte med at slik behandling ikke er mer effektiv enn placebo. Ved vaginale soppinfeksjoner er pH uendret og melkesyrebakteriestanden upåvirket, og det er derfor vanskelig å se at bruk av melkesyre/melkesyrebakteriepreparater skulle ha noen hensikt. Det er etter vår vurdering ingen grunn til å anbefale rutinemessig bruk av melkesyrebakterier vaginalt for å forebygge soppinfeksjon i sammenheng med antibiotikakurer.

Ved bakteriell vaginose er bestanden av melkesyrebakterier redusert og pH forhøyet. Dette skulle teoretisk kunne tilsi at tilførsel av melkesyrebakteriepreparater kan ha en gunstig effekt. Dokumentasjonen er imidlertid også mangelfull og motstridende når det gjelder effekt ved forebygging og behandling av bakteriell vaginose.

1. Pharmex AS. Bioclin Multi-gyn Actigel. http://www.pharmex.no (27. november 2007).
2. Goedbloed A. Multi-gyn. Neue konzepte zur vorbeugung, behandlung und linderung von vaginalproblemen. http://www.multi-gyn.de (27. november 2007).
3. Statens Legemiddelverk. Behandling av vulvovaginitt (terapianbefaling). http://www.legemiddelverket.no (2000:10).
4. Läkemedelsverket. Behandling av vulvovaginitt (behandlingsrekommendation). http:www.lakemedelsverket.se (2000).
5. Institut for rationel farmakoterapi. Behandling av gynækologiske infektioner. Rationel farmakoterapi 2006; 5. http://www.irf.dk.
6. Spence D. Candidasis (vulvovaginal). BMJ Clinical Evidence Database. http://www.clinicalevidencee.bmj.com (Søkedato: Oktober 2006)
7. Joesoef MR, Schmid G. Bacterial vaginosis. BMJ Clinical Evidence Database. http://www.clinicalevidence.bmj.com (Søkedato: mars 2004).
8. Senok AC, Verstralen H et al. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis (Protocol). Cochrane Database of systematic reviews 2006; Issue 4. Art. No. CD006289. (28. november 2007).
9. RELIS database 1995; spm.nr. 986, RELIS Sør. (www.relis.no)
10. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (29. november 2007).
11. Watson C, Calabretto H. Comprehensive review of conventional and non-conventional methods of management of recurrent vulvovaginal candidasis. Austr N Zea J Obstet Gynecol 2007; 47: 262-72.
12. Mashburn J. Etiology, diagnosis and management of vaginitis. J Midwifery Women Health 2006; 51: 423-30.
13. Falagas ME, Betsi GI et al. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidasis: a review. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 266-72.
14. Pirotta M, Gunn J et al. Effect of lactobacillus in preventing post-antibiotic vulvovaginal candidasis: a randomised controlled trial. BMJ 2004; 329: 548-52.
15. Feiring E. Probiotika hjelper ikke mot soppinfeksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2337.
16. RELIS database 2003; spm.nr. 602, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
17. Falgas ME, Betsi GI et al. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. Clin Midrobiol Infect 2007; 13: 657-664.
18. Floch MH, Madsen KK et al. Recommendations for probiotic use. J Clin Gastroenterol 2006; 40 (3): 275-8.
19. Eriksson K, Carlsson B et al. A double-blind treatment study of bacterial vaginosis with normal vaginal lactobacilli after an open treatment with vaginal clindamycin ovules. Acta Derm Venereol 2005; 85: 42-6.