Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valaciklovir til barn under 12 år



Fråga: Jente på fire år (14 kg) behandles i dag med aciklovir tabletter 200 mg x 4 profylaktisk mot herpes keratitt. Behandlingen er ikke tilfredsstillende, hun får stadig residiv. Hos voksne har man god erfaring med valaciklovir (Valtrex) som ikke er godkjent for barn under 12 år. Finnes det dokumentasjon på bruk til små barn?

Svar: Aciklovir er ikke godkjent til bruk hos barn, og noen doseringsanbefaling er derfor ikke gitt ved dosering av perorale tabletter til barn. Aciklovir absorberes ufullstendig fra mage-tarm-kanalen (1). Valaciklovir er en valinsyreester av aciklovir. Etter peroral absorpsjon omdannes valaciklovir til aciklovir. Biotilgjengeligheten av aciklovir fra peroralt valaciklovir er 3-5 ganger høyere enn for peroralt aciklovir, og anslås i den godkjente preparatomtalen å være omtrent 54% (49-60%). Biotilgjengeligheten øker når legemidlet gis sammen med et fettrikt måltid (20%) (2). Dersom den manglende effekten hos denne pasienten skyldes dårlig absorpsjon av aciklovir kan bruk av valaciklovir gi økt effekt. Dette legemidlet er imidlertid heller ikke godkjent til bruk hos barn. Ved resistensutvikling vil det ikke ha noen hensikt å bytte fra aciklovir til valaciklovir.

Ved søk i litteraturen fant vi noen kasuistikker der valaciklovir er brukt hos barn. En ni år gammel jente med meningitt forårsaket av herpes simplex virus-2 ble behandlet med aciklovir intravenøst i akuttfasen, og utskrevet fra sykehuset med valaciklovir 500 mg to ganger daglig i 10 dager (3). En fire år gammel jente med akutt retinal nekrosesyndrom ble også behandlet med aciklovir, foskavir og flere andre legemidler i sykehus før hun ble utskrevet med peroral valaciklovir som ble brukt i tre år. Ett år etter hendelsen var HSV-antistoffene negative (4). Farmakokinetiske parametre og bivirkninger er ikke rapportert i disse artiklene (3, 4).

En 12 år gammel gutt ble innlagt på sykehus med herpes simplex encefalitt, og ble initialt behandlet med intravenøs aciklovir. Etter elleve dager gikk han over på peroral behandling med valaciklovir 1000 mg tre ganger daglig i ti dager. Valaciklovir beskrives å ha blitt godt tolerert. Det var ingen tegn til klinisk tilbakefall av encefalitt eller nevrologiske symptomer ved oppfølging én uke og én måned etter utskrivelsen (5). En seks år gammel jente fikk herpes zoster og ble behandlet med valaciklovir 500 mg tre ganger daglig i tillegg til lokal behandling med sølvsulfadiazin krem. Etter syv dager var hun i klinisk bedring, og valaciklovirbehandlingen fortsatte i ytterligere tre dager (6).

I en studie ble 28 barn mellom 5 og 12 år som gjennomgikk cytostatikabehandling, hadde HIV eller hadde gjennomgått organdonasjon randomisert til 250 mg eller 500 mg valaciklovir to ganger daglig eller 500 mg tre ganger daglig. Farmakokinetiske data var tilgjengelige for 24 av barna. Ved bruk av 250 mg tabletter var biotilgjengeligheten av aciklovir 60%, mens den var 44% ved bruk av 500 mg tabletter. Farmakokinetikken til aciklovir ble studert ved steady state. Gjennomsnittlig maksimalkonsentrasjon av aciklovir var 4,11 +/- 1,41 og 5,19 +/- 1,96 mikrogram/ml for henholdsvis 250 og 500 mg valaciklovir. Dette er noe høyere verdier enn det som normalt oppnås hos voksne, og er et resultat av at barna fikk høyere dose i forhold til kroppsstørrelse. Cmax og AUC var noe lavere per gitt mg/kg hos disse barna enn erfaring med voksne tilsier. Dette reflekterer sannsynligvis en høyere renal clearance hos barna - omtrent 1,5 ganger høyere enn hos voksne (7).

Det ble rapportert om totalt 67 uheldige hendelser hos 18 av de 28 barna. Bivirkningene ble generelt sett på som milde eller moderate i intensitet og ble antatt å skyldes grunnsykdommen eller annen behandling. Bare én uheldig hendelse, en mild økning i haptoglobin hos en pasient med leukemi, ble mistenkt å skyldes behandling med valaciklovir. Forfatterne av studien har foreslått dosering av oral valaciklovir til barn. I stedet for aciklovir 250 mg/m2 eller 10 mg/kg tre ganger daglig intravenøst anbefaler de valaciklovir 30 mg/kg tre ganger daglig. For barn mellom 13 og 21 kg tilsvarer dette 250 mg valaciklovir peroralt tre ganger daglig. For barn mellom 6 og 19 kg anbefaler de, i stedet for aciklovir 20 mg/kg peroralt 4-5 ganger daglig, valaciklovir peroralt 250 mg tre ganger daglig (7).

Svenske legemiddelinformasjonssentre har også utredet dokumentasjonen på bruk av valaciklovir hos barn. Data fra disse indikerer at farmakokinetikken for valaciklovir ikke er signifikant forskjellig mellom barn og voksne. Ingen alvorlige bivirkninger er rapportert, men antall pasienter er fortsatt for lavt til at man dra sikre konklusjoner om sikkerheten (8).

Konklusjon
Det finnes noe dokumentasjon på bruk av valaciklovir hos barn. Siden valaciklovir omdannes til aciklovir vil man forvente samme bivirkningsprofil av de to legemidlene, men farmakokinetikken er forskjellig. Biotilgjengeligheten til valaciklovir er i størrelsesorden 50%, omtrent 2-3 ganger høyere enn for aciklovir. I en artikkel foreslås dosering 250 valaciklovir tre ganger daglig til barn på størrelse med den aktuelle pasienten, men dette er som alternativ til intravenøs eller peroral behandling av herpes-infeksjoner, ikke til profylaktisk bruk som i dette tilfellet.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zovirax. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 9. januar 2007).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Valtrex. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 31. oktober 2006).
  3. Kumar S, Kumar S et al. Recurrent HSV-2 meningitis in a 9-year-old girl. Scand J Infect Dis 2006; 38 (6-7): 570-2.
  4. Chiquet C, Bodaghi B et al. Acute retinal necrosis diagnosed in a child with chronic panuveitis. Graefe's Arch Clin Exp Ophtalmol 2006; 244: 1206-8.
  5. Chan PKS, Chow PC et al. Use of oral valaciclovir in a 12-year-old boy with herpes simplex encephalitis. Hong Kong Med J 2000; 6: 119-21.
  6. Brodell RT, Zurakowski JE. Childhood shingles. Postgrad Med 2004; 115 (4): 63-5.
  7. Nadal D, Leverger G et al. An investigation of the steay-state pharmacokinetics of oral valacyclovir in immunocompromised children. J Infect Dis 2002; 186 (Suppl 1): S123-30.
  8. Drugline database (Sverige) 2006; spm.nr. 23323.