

Dokumentasjon på bruk av vankomycin intratekalt
Fråga: Finnes det dokumentasjon på bruk av vankomycin intratekalt? Hva?
Svar: Ved meningitt og andre infeksjoner i sentralnervesystemet er det ofte vanskelig å oppnå et effektivt terapautisk nivå av vankomycin i cerebrospinalvæsken (CSF) ved intravenøs (i.v.) infusjon da vankomycin passerer blod-hjernebarrieren dårlig(1,2). Intratekal administrasjon kan være et alternativ, da vancomycin settes rett i CSF, men det finnes ingen preparater som er godkjent for denne administrasjonsformen i Norge. Det finnes lite dokumentasjon på bruk av vankomycin intratekalt i litteraturen og det som finnes er noe motstridende.
Intratekal administrering med vankomycin har generelt blitt tolerert bra, med forlenget sterk hodepine og redusert mental tilstand som eneste bivirkninger notert i litteraturen (2). Det er rapportert midlertidig hørselstap med systemisk vankomycin men det er ikke gjort noen studier på ototoksiske effekter av vankomycin intratekalt. Det foreligger imidlertid en kasustikk der en 60 år gammel mann fikk irreversibelt hørselstap etter to doser med vankomycin intratekalt. Vankomycin på denne administrasjonsformen ble derfor seponert, og for å hindre videre akkumulering i CSF ble også vankomycin intravenøst seponert. Det ble evaluert andre potensielle legemiddelrelaterte årsaker til pasientens hørseltap, og av alle kjemoterapeutiske legemidler han fikk var vinkristin den eneste som kunne gi nevrologiske komplikasjoner(3). Helsepersonell bør derfor vurdere denne uønskede effekten før intratekal administrering av vankomycin, og særlig om det kombineres med andre legemidler som har potensial til å gi nevrotoksisitet og/eller ototoksisitet.
Det er generelt vist gode resultater for behandling med vankomycin intratekalt ved meningitt forårsaket av stafylokokker og enterokokker (2,4-6). I et tilfelle av meningoencephalitis med flere abcesser forårsaket av MRSA hos en gutt på 4 år kort etter allogen perifer stamcelletransplantasjon ble infeksjonen kurert med en kombinasjon av vankomycin intravenøst og intratekalt (2).
På et sykehus i Spania ble det gjort en studie på pasienter med meningitt fra 1994-2003. 18 av 20 tilfeller skyldtes enterococcus faecalis og fem av disse 20 fikk vankomycin intratekalt i tillegg til annen antibiotikabehandling. Det ble ikke funnet noen forskjell i hendelsesforløp mellom pasienter som ble behandlet med vankomycin intratekalt og de som ikke ble det (4).
For rasjonell bruk av vankomycin intratekalt, med maksimal effekt og minimal toksisitet, anbefales det at nivå av legemiddel i CSF monitoreres nøye og at dosen justeres til å overstige MIC til målbakterien (2). Når man vurderer å injisere substanser i CSF, må legemiddelformulering tas i betraktning. Det må tas hensyn til valg av hjelpestoffer, pH i løsningen, osmolalitet, konserveringsmiddel og fysikalsk status til forbindelsen (7).
Konklusjon
Det finnes noe dokumentasjon på bruk av vankomycin intratekalt. Generelt tolereres denne administrasjonsveien bra, men i noen tilfeller er det rapportert bivirkninger som langvarig sterk hodepine og redusert mental tilstand. Ototoksistet kan heller ikke utelukkes. Det er også gjort små studier som ikke viser noen forskjell på intravenøs og intratekal administrering av vankomycin. Når man vurderer bruk av intratekal administrering av legemiddel må det tas hensyn til legemiddelformulering og nivået av legemiddel i cerebrospinalvæsken må monitoreres nøye.
- Sweetman S (Ed), Martindale: The complete drug reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, (08.02.2008).
- Matsubara H, Makimoto A et al. Successful treatment of meningoencephalitis caused by meticillin- resistant Staphylococcus aureus with intrathecal vancomycin in an allogenic peripheral blood stem cell transplant recipient. Bone Marrow Transplant 2003;31(1):65-7.
- Kibanov OM, Filicko JE et al. Sensonrineural Hearing Loss Associated with Intrathecal Vancomycin. Ann Pharmacother 2003;37(1):61-5.
- Guardado R, Asensi V et al. Post-surgical enterococcal meningitis: Clinical and epidemiological study of 20 cases. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2006; 38(8):584-8.
- Kawamoto H, Inagawa T et al. Intrathecal administration of vancomycin for coagulase-negative staphylococcal meningitis in a patient with blunt head injury: Case report. Journal of Trauma - Injury, Infection and Critical Care 2002;53(5):1010-12.
- Ryan JL, Pachner A et al. Enterococcal Menigitis: Combined Vancomycin and Rifampin Therapy. Am J Med 1980;68(3):449-51.
- Luer MS, Hatton J. Vancomycin administration into the cerebrospinal fluid: a review. Ann Pharmacoter 1993;27(7-8):912-21.