Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Cerebrovaskulære hendelser og tromboemboli og TNF alfa-hemmere



Fråga: Ønsker et søk og en konklusjon på risiko for cerebrovaskulære hendelser og tromboemboli ved anti-TNF-alfa behandling, og speiselt ved infliksimab.

Svar: Det finnes i verdenslitteraturen svært få kilder som kobler cerebrovaskulære hendelser og tromboembolier til behandling med TNF-alfa-hemmere som bivirkning av behandling, eller studier som rapporterer slik behandling brukt hos pasienter som tidligere har gjennomgått cerebrovaskulær sykdom eller tromboembolier.

I den norske SPC for infliksimab (1) er det tatt inn forsiktighetsregler for bruk ved fare for utvikling av eller forverring av hjertesvikt:
"Remicade bør brukes med forsiktighet hos pasienter med mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Pasienter bør monitoreres nøye og behandling med Remicade skal ikke fortsette hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på hjertesvikt (se pkt. 4.3 og 4.8)."
Grunnlaget for forsiktighetsreglene er internasjonale studier som viser (2) at 47 pasienter utviklet hjertesvikt under behandling med etanercept/infliksimab, av disse var 38 pasienter med nyutviklet hjertesvikt og 9 pasienter med forverring av tidligere kjent hjertesvikt. En annen artikkel (3) som beskriver en studie på effekten av infliksimab i behandlingen av hjertesvikt viser ingen effekt av lave doser, og forverring av hjertesvikten i doser over 10 mg/kg.
Det er ikke tatt inn lignende forsiktighetsregler i SPC i forhold til cerebrovaskulære hendelser eller tromboembolisk utvikling.

I den norske bivirkningsdatabasen (4) er det rapportert følgende bivirkninger:
På infliksimab: 1 pas med cerebellart infarkt, 3 pas med cerebralt infarkt, 1 pas med "cerebrovascular accident" og 2 pasienter med DVT.
På etanercept: 1 pas med cerebralt infarkt, 1 pas med DVT og 1 pas med perifer embolus i arm. Dette er rapporter av tidligere mistenkte bivirkninger, men sikker sammenheng er fortsatt ikke klarlagt.

En svensk studie (5) viser at forekomsten av aCL-antistoffer (anti-cardiolipin) øker hos pasienter som behandles med TNF-alfa-hemmere i mer enn 3 måneder. Det synes som om utvikling av aCL hos infliksimab-brukere i større grad enn hos etanercept-brukere er assosiert med redusert klinisk effekt og økt frekvens av infusjonsreaksjoner. I denne svenske studien fikk 4 pasienter tromboemboliske hendelser, av disse var to aCL-positive og to aCL-negative.

Konklusjon:
Det finnes noen bivirkninger rapportert i Norge der etanercept eller infliksimab er mistenkt som årsak til cerebrovaskulære hendelser eller tromboembolisk sykdom. Internasjonalt er det ikke publisert vitenskapelige undersøkelser som kan bekrefte noen slik sammenheng.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Infliximab. 07.03.2008
  2. Kwon HJ, et al. Case reports of heart failure after therapy with a tumor necrosis factor antagonist. Ann Intern Med 2003; 138: 807-11.
  3. Chung ES, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure: results of the Anti-TNF Therapy Against Congestive Heart failure (ATTACH) trial. Circulation 2003; 107: 3133-40.
  4. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen, søk 7. mars 2008.
  5. Jonsdottir T, Forslid J et al. Treatment with tumour necrosis factor alpha antagonists in patients with rheumatoid arthritis induces anticardiolipin antibodies. Ann Rheum Dis. 2004;63(9):1075-8.