Gabapentin og rusmidler.
Fråga: En 30 år gammel mann som er kjent stoffmisbruker med blandingsrus, også opiater fikk en rabdomyolyse i høyre arm i fjor. Han var innlagt på sykehus og har hatt mye smerter etter dette. Ble av smerteteam satt på gabapentin (Neurontin), trappet opp til 900 mg*3 på grunn av antatte nevrogene smerter. Pasienten ruser seg aktivt nå, men ber om videre behandling med gabapentin, hvilket ikke er uproblematisk på grunn av rusmisbruket. Har dere råd, og erfaring med dette?
Svar: Effekten av å kombinere gabapentin med opiater ved smertebehandling har blitt undersøkt i dyremodeller og delvis hos mennesker. Studiene er imidlertid små og vanskelig å sammenligne på grunn av ulik design. Sammenfattende kan en si at gabapentin ser ut til å redusere morfinbehovet, noe som i utgangspunktet er en velkommen effekt. Det er uklart hvilken mekanisme som ligger bak, og det er også uklart hva som er den farmakologiske mekanismen bak gabapentins analgetiske effekt (1, 2).
Det foreligger rapporter som tilsier at gabapentin kan ha et misbrukspotensiale hos individer med et tidligere kokain- og alkoholmisbruk. Det er imidlertid behov for flere studier for å kunne vurdere misbruks- og avhengighetspotensialet til gabapentin. I kasuistikkene som foreligger så langt har det vært brukt daglige doser av gabapentin på 2400 mg eller mer, og det kan derfor ikke utelukkes at abstinenssymptomer bare ses ved relativt høye doser (3, 4).
Pregabalin er nært beslektet med gabapentin i både kjemisk struktur og farmakologisk aktivitet. Tilgjengelige data er tildels motstridende men tyder på at pregabalin kan gi positive psykologiske effekter, som for eksempel eufori. Effektene vedvarer sannsynligvis ikke over tid, og misbrukspotensialet for pregabalin er mindre enn for benzodiazepinene. Det anbefales forsiktighet ved forskrivning til personer med økt misbrukstendens (5).
I en studie på friske frivillige (N=12) der 60 mg morfinkapsel med kontrollert frisetting ble gitt to timer før en 600 mg kapsel gabapentin, økte gjennomsnittlig areal under kurven (AUC) for gabapentin med 44% sammenlignet med gabapentin administrert uten morfin. Pasienter som kombinerer gabapentin med opiater bør derfor følges nøye i forhold til tegn på CNS-depresjon slik som søvnighet, og gabapentin- eller morfindosen bør reduseres tilstrekkelig (6).
Pasienten har krav på smertebehandling, og det er ikke godt dokumentert at gabapentin kan føre til avhengighet (3, 4), eller øke avhengigheten fra rusmidler. Derimot er det vist at gabapentin kan redusere behovet for opiater hos smertepasienter og i dyremodeller (1, 2). Siden det er så mye uavklart ved kombinasjonen gabapentin/opiater, anbefaler vi å fortsette smertebehandlingen med gabapentin, men under nøye klinisk oppfølging av pasienten, spesielt med tanke på sentralnervøse effekter. Gabapentindosen som pasienten får forskrevet ligger innenfor det vanlige og vi ser ingen grunn til å anbefale en reduksjon. Utifra generelle erfaringer med gabapentin er det ikke noen sentralnervøse bivirkninger å vente av denne doseringen, men i kombinasjon med opiater kan terskelen for bivirkninger muligens være lavere. Dog må en være klar over at det kan være vanskelig å skille mulige CNS-bivirkninger av gabapentin fra dempende ruseffekter av morfin eller hva pasienten måtte bruke til å ruse seg.
Referenser:- Eckhardt K, Ammon S et al. Gabapentin enhances the analgesic effect of morphine in healthy volunteers. Anesth Analg 2000; 91(1): 185-91.
- Mathiesen O, Møiniche S et al. Gabapentin and postoperative pain: a qualitative and quantitative systematic review, with focus on procedure. BMC Anesthesiol 2007 Jul 7;7:6.
- RELIS database 2007; spm.nr. 2478, RELIS Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2006; spm.nr. 2105, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2007; spm.nr. 4489, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurontin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 30. oktober 2006).