Polyfarmasi og interaksjoner, ACE-hemmer og allopurinol.
Fråga: En mann på 66 år ble innlagt med et blodbilde der mulighet for interaksjon og økt toksisitet av legemidler er trolig. Muligens en interaksjon mellom allopurinol og ACE-hemmer? Han har utbredt karsykdom, hypertensjon og kun en fungerende nyre. Ikke kjent kreftsykdom med unntak for strålebehandling for lymfom eller testiscancer for 40 år siden. Ikke cytostatikabehandlet i det siste. Pasienten er nå innlagt med febril nøytropeni. Leukocytt partikkelkonsetrasjon (LPK): 0,6, granulocytter: 0,01, kreatinin: 250. Feber, men ikke septisk preget. Medisiner ved utreise fra sykehus for en måned siden: Nifedipin (Adalat Oros) 60 mg x 1 morgen Acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg morgen. Bumetanid (Burinex) 2 mg morgen og kveld. Bisoprolol (Emconcor) 10 mg morgen. Simvastatin (Simvastatin) 20 mg kveld. Bumetanid og formoterolfumarat (Symbicort Forte) 1-2 inh. morgen og kveld. Lisinopril (Zestril) 20 mg morgen. Allopurinol (Zyloric) 300 mg morgen. Ipratropiumbromid (Atrovent) 2 inh. x 4. Loperamid (Imodium) 4 mg morgen og kveld. Prednisolon (Prednisolon) 20 mg i to dager, 10 mg i to dager, deretter seponeres dette. Hydroklortiazid (Esidrex) 25 mg x 1 morgen.
Svar: Pasienten behandles med nifedipin, acetylsalisylsyre (ASA), bumetanid, bisoprolol, simvastatin, lisinopril, allopurinol, ipratropiumbromid, loperamid, prednisolon, hydroklortiazid. Det er en kompleks oppgave å undersøke alle mulige interaksjoner i et slikt legemiddelregime, og i tillegg vurdere klinisk relevans.
Det foreligger enkeltrapporter på Stevens-Johnsons syndrom og hypersensitivitetesreaksjoner ved kombinasjon av allopurinol og ACE-hemmere. Kombinasjonen gir også økt risiko for leukopeni og alvorlige infeksjoner, spesielt hos pasienter med redusert nyrefunksjon. Nøytropeni er også en kjent bivirkning av lisinoprilbehandling alene (1-3).
Under forsiktighetsregler for Zestril (lisinopril) står følgende angitt: Nøytropeni, agranulocytose, trombocytopeni og anemi er rapportert hos pasienter behandlet med ACE-hemmere. Hos pasienter med normal nyrefunksjon og ingen andre kompliserende faktorer, forekommer neutropeni sjeldent. Nøytropeni og agranulocytose er reversible etter seponering av ACE-hemmeren. Zestril bør brukes med stor varsomhet hos pasienter med vaskulær kollagen sykdom, pasienter som får immunosuppresiv behandling eller terapi med allopurinol eller prokainamid, eller en kombinasjon av disse kompliserende faktorene; særlig hvis nedsatt nyrefunksjon allerede er tilstede. Noen av disse pasientene utviklet alvorlige infeksjoner, som i noen tilfeller ikke reagerte på antiobiotikabehandling. Hvis lisinopril skal brukes hos slike pasienter anbefales jevnlig måling av hvite blodceller og pasientene bør rådes til å rapportere ethvert tegn til infeksjon (3).
Kombinasjon av tiazider og ACE-hemmere er vanligvis sikker og effektiv, men det foreligger også rapporter på redusert nyrefunksjon og akutt nyresvikt på denne kombinasjonen. ASA kan også redusere diuretisk effekt av bumetanid (2). Begge disse interaksjonene ville eventuelt ha bidratt til den aktuelle pasientens symptomer, men det er usikkert hvorvidt det er tilfelle hos den aktuelle pasienten. Dersom pasientens nyrefunksjon er sterkt redusert vil dette også kunne påvirke effekt og bivirkninger av (alle) legemidler som utskilles via nyrene. For eksempel ellimineres lisinopril hovedsaklig uendret i urin, og allopurinol elimineres hovedsakelig som (mindre) aktivt oksypurinol i urin.
Konklusjon
Den aktuelle pasienten har nedsatt nyrefunksjon, noe som kan skyldes interaksjonsproblematikk, men også andre forhold. Redusert nyrefunksjon vil kunne øke konsentrasjonen for alle legemidler som utskilles renalt, og dermed interaksjonsfaren for blant annet allopurinol og lisinopril. I et komplekst legemiddelregime er det ofte vanskelig å angi sikre årsaker til symptomer på interaksjonsproblematikk, men i den aktuelle pasientens tilfelle er det nærliggende å anta at symptomene har sammenheng med allopurinol og lisinopril.
- Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (16. april 2004).
- Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (16. april 2004).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zestril. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 24. august 2006).