Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nytteverdi av paracetamol og ibuprofen i kombinasjon ved kroniske smerter



Fråga: Mange pasienter får råd om å kombinere paracetamol og ibuprofen for å få bedre smertestillende effekt. Finnes det noe dokumentasjon på langvarig bruk av dette, og finnes noen holdepunkter for at ibuprofen 200 mg + paracetamol 500 mg er bedre enn ibuprofen 400 mg alene eller paracetamol 1 g alene? Hva er bakgrunnen for at leger skriver ut resepter med Paralgin Forte eller Pinex Forte 1-2 tabletter sammen med ibuprofen 600 mg?

Svar: RELIS har tidligere sett på bruk av paracetamol og ibuprofen i kombinasjon ved akutte smerter. Klinisk erfaring og til dels også data fra studier viser at kombinasjonsbehandling med paracetamol og NSAID ofte har en bedre smertestillende effekt enn preparatene hver for seg ved akutte smerter. Bakgrunnen for dette er at de har ulik virkningsmekanisme (1,2).

Det er ikke funnet gode studier på kronisk bruk av paracetamol og ibuprofen i kombinasjon, og det finnes ikke holdepunkter for at resultater for korttidsstudier gjelder for kroniske tilstander. En kan teoretisk tenke seg at smertetilstander med en betydelig inflammatorisk komponent (for eksempel kirurgiske inngrep og revmatoid artritt) eller der prostaglandiner på andre måter er sentral i patogenesen (som ved dysmenoré), vil favorisere bruk av NSAID ut fra virkningsmekanisme. Ved kronisk bruk av smertestillende midler er det viktig å vurdere potensielt alvorlige bivirkninger, interaksjoner, toleransefenomener og fare for misbruk(3,4).

Det er ingen kjente interaksjoner mellom paracetamol og ibuprofen som gjør det nødvendig å redusere dosene av de to legemidlene når de gis samtidig (1). Likevel, på grunn av potensielle alvorlige bivirkninger av NSAID, særlig gastrointestinale, renale og kardiovaskulære, bør en bruke lavest mulige effektive dose (5, 6). Dette gjelder spesielt ved langvarig bruk og hos eldre siden de har en kraftig økt risiko for slike bivirkninger. Paracetamol er derfor 1. valg ved generelle smertetilstander så lenge det ikke er spesielle grunner til å velge NSAID ut fra virkningsmekanisme. Uansett valg av legemiddel er det viktig av dosen optimaliseres (3).

Bruk av paracetamol og kodein sammen med ibuprofen
Metaanalyser konkluderer med at tillegg av kodein til paracetamol i seg selv ikke gir klinisk betydningsfulle fordeler. Selv om den smertestillende effekten ved maksimale terapeutiske doser (1 g + 60 mg) øker noe, er risiko for uheldige bivirkninger, toleranseutvikling og misbruk større enn nytten av kombinasjonen. Dette gjelder særlig for langvarig bruk. Trolig vil 1 g paracetamol alene gi bedre effekt enn 500 mg paracetamol + 30 mg kodein (4). Når leger skriver ut maksimale terapeutiske doser på både Paralgin Forte/Pinex Forte og ibuprofen samtidig, er det mest sannsynlig for å være på den "sikre siden", uten at nytteverdien er dokumentert. Noen dagers bruk av dette utgjør likevel ikke noen stor risiko for unge pasienter så lenge det er tatt hensyn til eventuelle risikofaktorer, fremfor alt kardiovaskulære og gastrointestinale. (5).


Konklusjon
Klinisk erfaring, og til dels også studiedata, har vist at kombinasjonsbehandling med paracetamol og NSAID ofte har bedre smertestillende effekt ved akutte smerter enn bruk av preparatene hver for seg. Ved kronisk bruk er hensyn til bivirkninger og kontraindikasjoner, særlig for NSAID, viktig. RELIS har ikke funnet dokumentasjon på at kombinasjonen av paracetamol og ibuprofen tilfører ekstra analgetisk effekt ved langvarig bruk ved generelle smertetilstander. Ved kronisk bruk er derfor paracetamol gitt i optimal dose 1. valg så fremt diagnosen ikke tilsier annet valg.

Nytteverdi av 1 g paracetamol og 60 mg kodein i tillegg til maksimaldoser av ibuprofen er ikke dokumentert på grunn av mangel på studier.

Referenser:
  1. RELIS database 2005; spm.nr. 1641, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Hyllested M, Jones S et al. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br J Anaesth 2002;88(2):199-214.
  3. Slørdal L, Spigset O et al. Ikke-opioide analgetika ved akutte smerter: hva virker best? Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124(16):2098-9.
  4. Helland A, Spigset O et al. Problem forte - er kombinasjonen paracetamol og kodein rasjonell? Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124(16):2084-7.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (15. april 2008).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (15. april 2008).