NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høydose zolpidem til pasient med magesmerter.



Fråga: En kvinnelig pasient på 70 år har noe angstproblemer, lett parkinsonisme og plages med det hun opplever som sterke magesmerter. Pasienten er utredet av gastroenterolog uten at man har kunnet finne noen entydig årsak til magesmertene. Hun har blitt behandlet med zolpidem 10 mg til kvelden, noe hun oppgir har hjulpet på magesmertene. Det ble derfor forsøkt å behandle henne med zolpidem 4*10 mg. Pasienten økte selv doseringen opptil 120 mg/døgn. Hvilke risiki medfører slik høy dosering, også eventuelt 4*10 mg/døgn over tid? Pasienten behandles også med amitriptylin (Sarotex Retard) 25 mg kveld, alimemazin (Vallergan) 30-40 mg kveld, levodopa (Madopar) og esomeprazol (Nexium) 2*10 mg/døgn. Innebærer noe av dette interaksjonsfare? To andre pasienter ved avdelingen har hatt god effekt på lignenede magesmerter med pregabalin (Lyrica) 2*100 mg/døgn og metoklopramid (Afipran). Kan det være noe å forsøke på denne pasienten?

Svar: Det foreligger kasuistikkbeskrivelser av zolpidembruk i betydelig høyere dosering enn anbefalt for søvnvansker, som er den godkjente indikasjonen i Norge. Blant annet er en pasient beskrevet som har inntatt 600 mg/dag i en periode på 2 år. Denne pasienten fikk epiletiske anfall og kramper ved bråseponering (1). Vi vet ikke noe om forekomsten av eventuelle langtidsbivirkninger ved slik dosering. Siden det helt mangler randomiserte, placebokontrollerte studier, må zolpidembehandling på andre indikasjoner og doseringer ses på som eksperimentell. Det er også viktig å huske på at det påhviler forskrivende lege et spesielt ansvar på ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon og i høyere doser enn det som vanligvis brukes (2). <br><br>Det foreligger også økende evidens for at toleranseutvikling og avhengighet forekommer for zolpidem. Dette kan starte tidlig i behandlingsforløpet (måneder) og med terapeutiske doser (3). Bruk av zolpidem kan føre til fysisk og psykologisk avhengighet. Risikoen øker med dosen og behandlingens varighet, og er større hos pasienter med tidligere psykisk sykdom, alkohol- eller narkotikamisbruk. Om fysisk avhengighet er utviklet, vil en brå behandlingsstopp etterfølges av abstinenssymtomer som hodepine eller muskelsmerter, ekstrem angst og anspenthet, rastløshet, forvirringstilstand og irritabilitet. Felles for alle sovemedisiner, inkludert zolpidem, er at de bare er godkjent for korttidsterapi, og vanligvis ikke anbefalt utover 2-4 uker (4).<br><br>Metoklopramid kan øke absorpsjonen av levodopa, men også motvirke effektene av levodopa ved å forverre parkinsonsymptomer slik at metoklopramid trolig bør unngås til pasienter med parkinsonisme. Det foreligger også studier hvor man ikke har kunnet påvise at metoklopramid har påvirkning på levodopas effekt (5). Forøvrig er det ingen legemiddelinteraksjoner mellom pasientens legemidler som er kjent å ha stor klinisk betydning. Fravær av kjent interaksjonsproblematikk er ingen garanti for at dette ikke vil forekomme, men betyr bare at kombinasjonene ikke er systematisk undersøkt (5, 6). På den annen side er det intet ved de andre legemidlenes egenskaper som tilsier at det skulle være noen interaksjonsfare.<br><br>Pasienten bør trolig utredes videre for sine magesmerter da det også vil være gunstig for pasientens søvnproblener å behandle disse. Pasientens søvnproblemer behandles allerede med alimemazin. Det er mulig at pasientens opplevelse av smertelindrende effekt av zolpidem kan skyldes at dette midlet, på samme måte som benzodiazepiner, kan redusere angst. Pregabalin kan forsøkes, men bruk av metoklopramid kan forverre pasientens parkinsonsymptomer.

Referenser:
  1. Krueger TH, Kropp S et al. High-dose zolpidem dependence in a patient with chronic facial pain letter. Ann Pharmacother 2005; 39(4): 773-4.
  2. Amundstuen L, Spigset O. Kan zolpidem ha positive effekter hos pasienter med hjerneskade? Utposten 2007; 36(5): 54-5.
  3. Victorri-Vigneau C, Dailly E et al. Evidence of zolpidem abuse and dependence: results of the French Centre for Evaluation and Information on Pharmacodependence (CEIP) network survey review. Br J Clin Pharmacol 2007; 64(2): 198-209.
  4. Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 31. januar 2008).
  5. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (19. mai 2008).
  6. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (19. mai 2008).