Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metformin ved polycystisk ovarialsyndrom (PCOS).



Fråga: Jeg ser at RELIS i 2006 er skrevet at metformin ikke er godkjent til behandling av polycystisk ovarialsyndrom (PCOS) i Norge. Jeg ønsker at få et oppdatert svar på dette. Kan metformin brukes til overvektige PCOS kvinner, med hyperinsulinemi, vansker med vektreduksjon og ikke graviditetsønske?

Svar: RELIS har skrevet om metforminbehandling ved PCOS i 2006 og der angitt at metformin ikke er godkjent på indikasjon PCOS i Norge (1, 2). Dette stemmer fremdeles både i Norge og internasjonalt (blant annet Sverige, Danmark og USA). For å få endret godkjent indikasjon for et legemiddel må dette søkes om til legemiddelmyndighetene, og effekt på den nye indikasjonen samt sikkerhet av behandlingen må dokumenteres av produsenten (3). Metformins indikasjoner i Norge er per i dag: "Behandling av type 2 diabetes mellitus hos voksne når kostregulering og fysisk aktivitet alene ikke resulterer i tilstrekkelig glykemisk kontroll, spesielt hos overvektige pasienter" (4).

At metformin ikke er godkjent som behandling ved indikasjonen PCOS betyr ikke at det nødvendigvis er kontraindisert til disse pasientene. Så lenge behandling er utenfor indikasjon vil imedlertid refusjon ikke automatisk bli gitt.

Det har blitt publisert en rekke mindre, og noen litt større studier om metformin ved PCOS i de senere årene. Felles for disse er at de fleste antyder en positiv effekt på PCOS ved langtidsbehandling med metformin, men det er fremdeles usikkerhetsmomenter ved slik behandling. Det er usikkert hvorvidt metformin eventuelt bør være monoterapi eller kombineres med androgener eller annen hormonterapi, og bivirkninger ved langtidsbehandling (>2 år) er lite undersøkt. American Association of Clinical Endocrinologists har uttalt at metformin bør vurderes som initialintervensjon ved PCOS, spesielt hos overvektige, men det etterlyses fremdeles flere, større og bedre studier før slik behandling implementeres som rutine (5). Det foreligger også flere ubekreftede teorier om metformins virkningsmekanisme i forhold til en eventuell effekt på PCOS (6).

En nyere metaanalyse undersøkte 17 studier hvor metformin ble sammenlignet mot placebo eller hvor metformin og klomifen ble sammenlignet med klomifen alene med totalt 1639 PCOS-pasienter. Endepunktene som ble undersøkt var ovulasjon og tidlig (bekreftet) graviditet. Metformin viste noe bedre resultat på ovulasjon (odds ratio: 2,94 - 95% konfidensintervall 1,43-6,02) enn placebo, med number needed to treat (NNT) på 4,0. Metformin var ikke bedre enn placebo på bekreftet graviditet. Også denne oversikten etterlyser flere, større og bedre studier før slik behandling implementeres (7).

Før henvisning til spesialist bør overvektige kvinner der man mistenker PCOS, anbefales vektreduksjon, da det ofte kan bedre både fertiliteten og hennes metabolske status. Det er vesentlig sviktende ovulasjon som er aktuelt å behandle medikamentelt. Før slik behandling startes må årsaken til ovulasjonssvikt kartlegges. Vektreduksjon bør primært foregå ved kostholdsendring og trening (8).

Konklusjon
Det foreligger fremdeles for få data til å sikkert kunne si at metformin er gunstig ved PCOS. Tilgjengelige data antyder at metformin kan ha en positiv effekt i forhold til placebo på ovulasjon, men ikke på fertilitet. PCOS er per juni 2008 ikke en godkjent indikasjon for metforminbehandling, men det er heller ikke kontraindisert. Behandling av PCOS med metformin vil ikke automatisk bli godkjent for refusjon, og behandling utenfor indikasjon medfører et særlig ansvar for behandler.

Referenser:
  1. RELIS database 2006; spm.nr. 1442, RELIS Øst. (www.relis.no)
  2. RELIS database 2006; spm.nr. 3927, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Felleskatalog. Glucophage, Metformin Weifa. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 4. mai 2006, 8. mai 2008).
  4. European Commission. Guidance on a new therapeutic indication for a wellestablished substance. http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol2_en.htm (Oppdatert november 2007).
  5. Nestler JE. Metformin for the treatment of the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2008; 358(1): 47-54.
  6. Nestler JE et al. Metformin for the treatment of the polycystic ovary syndrome comments and author reply. N Engl J Med 2008; 358(17): 1866-8.
  7. Creanga AA, Bradley HM et al. Use of Metformin in polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol 2008; 111(4): 959-68.
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (3. juni 2008).