Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høy dosering av kandesartan/hydroklortiazid.



Fråga: En pasient har på eget initiativ økt doseringen av kandesartan/hydroklortiazid (Atacand Plus) til to tabletter daglig. Dette tilsvarer et inntak av 32 mg kandesartan og 25 mg hydroklortiazid daglig. Pasientens blodtrykk var 150/120 ved bruk av én tablett daglig. Nå har han målt blodtrykket på egenhånd til 120/94 etter at han startet med to tabletter daglig. Er det kontraindikasjoner for bruk av så høye doser over lang tid?

Svar: Anbefalt dosering av Atacand Plus er én tablett (16 + 12,5 mg) en gang daglig. I den godkjente preparatomtalen nevnes ingen maksimaldosering (1). Ved bruk av kandesartan (Atacand) uten tilsetning av hydroklortiazid angis maksimaldosering å være 32 mg daglig (2). Ved bruk av hydroklortiazid (Esidrex) er normaldosering ved hypertensjon 12,5-50 mg daglig (3). Kombinasjonen 32 mg kandesartan og 25 mg hydroklortiazid daglig er altså ikke på generelt grunnlag kontraindisert. Det er gjort og gjøres studier der denne kombinasjonen er brukt (4, 5), og i et amerikansk oppslagsverk angis dette som et alternativ dersom for eksempel kandesartan 32 mg alene ikke har gitt tilstrekkelig blodtrykkssenkende effekt (6).

Ved valg av legemiddel og dose må fordeler og ulemper veies mot hverandre, og behandlingen tilpasses den enkelte pasient. Det må tas hensyn blant annet til hvilke andre risikofaktorer pasienten har og eventuelt utvikling av bivirkninger. Kandesartan og hydroklortiazid har additive antihypertensive effekter. Risikoen for doserelaterte bivirkninger som hypotensjon, svimmelhet, nedsatt nyrefunksjon og elektrolyttforstyrrelser øker med økende dosering, og det er viktig at pasientens blodtrykk, nyrefunksjon og serumelektrolytter kontrolleres regelmessig (1). Det er dessuten kjent at behandling med høye doser tiaziddiuretika (tilsvarende 50-200 mg hydroklortiazid) kan nedsette glukosetoleransen. De metabolske bivirkningene hevdes vanligvis å være uten klinisk betydning ved bruk av hydroklortiazid i doser på 12,5 mg (7). Man kan ikke helt utelukke at langvarig bruk av 25 mg hydroklortiazid daglig kan øke risikoen for nedsatt glukosetoleranse. Til gjengjeld er det i studier med angiotensin II-reseptorantagonister sett redusert forekomst av diabetes type 2, men dette må bekreftes av andre før konklusjoner kan dras (8).

En ulempe ved bruk av kombinasjonspreparater er at dosen av ett eller begge legemidlene blir vanskeligere å justere enn om pasienten hadde brukt to forskjellige preparater. Den doseøkningen som pasienten selv har foretatt er ganske høy, og det er mulig at han ville fått tilstrekkelig effekt ved bruk av lavere doser av ett eller begge legemidlene. Det bør derfor overveies om man skal gå over til to ulike preparater (Atacand og Esidrex) i en periode mens dosen titreres.

Konklusjon
Kombinasjonen 32 mg kandesartan og 25 mg hydroklortiazid er ikke på generelt grunnlag kontraindisert ved hypertensjon, men dosen er å anse som relativt høy. Ved videre bruk av kombinasjonen bør man være spesielt oppmerksom på den økte bivirkningsrisikoen og måle nyrefunksjon, elektrolytter og glukose jevnlig.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand Plus. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 31. januar 2005).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 3. september 2007).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Esidrex. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 11. juli 2005).
  4. Schweizer J, Hilsmann U et al. Efficacy and safety of valsartan 160/HCTZ 25 mg in fixed combination in hypertensive patients not controlled by candesartan 32 mg plus HCTZ 25 mg in free combination. Curr Med Res Opin 2007; 23 (11): 2877-85.
  5. McEvoy GK, editor. The AHFS Drug Information 2008. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2008. Electronic version, (31. juli 2008).
  6. ClinicalTrials.gov Antihypertensive efficacy and safety of candesartan/HCT 32/12,5 and 32/25 mg in comparison with candesartan 32 mg. http://clinicaltrials.gov (31. juli 2008).
  7. Amundstuen L, Spigset O. Tiazider som årsak til utvikling av type-2-diabetes. http://www.relis.no (3. oktober 2005).
  8. RELIS database 2008; spm.nr. 3732, RELIS Sør. (www.relis.no)