Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Melkesyrebakterier (LGG) til barn med allergi.



Fråga: Et barn har melkeallergi og flere andre typer allergi. Dette ble oppdaget ved fem måneders alder, og barnet har brukt Nutramigen 1 siden da. Barnet er nå syv måneder, og skal egentlig ha Nutramigen 2, men den inneholder melkesyrebakterier. Moren har fått forskjellige anbefalinger om hun bør bruke den fra lege, ernæringsfysiolog og farmasøyt. Kan RELIS finne dokumentasjon på nytte/skade ved bruk av melkesyrebakterier ( Lactobacillus GG, LGG) til små barn med allergi?

Svar: Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) er en bakterieart som normalt finnes i gastrointestinaltraktus. Bakgrunnen for bruk av probiotika som LGG ved allergiske lidelser er at de antas å kunne nedregulere immunresponsen hos personer med hypersensitivitet. Det er ikke fastslått hvordan de probiotiske bakteriene påvirker den immunologiske responsen, men resultater fra studier av barn med atopisk dermatitt viser at visse probiotika kanskje kan endre antigenenes struktur. LGG kan hydrolysere kasein, og det fører også til at pasientene produserer mindre interleukin 4 (IL4) (1).

Dokumentasjon på bruk av LGG til spedbarn
I følge produsenten av Nutramigen 2 LGG er LGG en klinisk testet bakteriestamme som bidrar til en gunstig bakterieflora i tarmen og dermed kan ha positiv effekt ved behandling av melkeallergi (2). Det er også publisert studier der man har funnet statistisk signifikant forbedring av atopisk eksem og atopisk dermatitt ved tilsetning av LGG til morsmelkserstatning, sammenlignet med bruk av morsmelkserstatning uten LGG (3, 4).

I november 2006 trakk Mattilsynet tilbake markedsføringstillatelsen for Nutramigen 2 LGG, som er en melkeerstatning beregnet på barn mellom fire og seks måneder som er allergiske mot kumelk og soyaproteiner. Produktet hadde vært markedsført siden 2004. Etter klage fra produsenten ble det foretatt en ny risikovurdering, og Vitenskapskomitéen for mattrygghet publiserte i juni 2007 en risikovurdering for bruk av LGG som ingrediens i morsmelkserstatning og barnemat. Rapporten er basert på en gjennomgang av litteratur i forbindelse med bruk av LGG til spedbarn. I denne heter det at "det er studier som rapporterer forebyggende og behandlende effekt av LGG ved atopisk eksem hos sped- og småbarn. Nyere studier har imidlertid ikke kunnet reprodusere en slik effekt og enkelte nye studier viser til og med økt sensibilisering hos spedbarn som får LGG-tilskudd. Det er ikke publisert data som støtter en langvarig gunstig klinisk effekt av morsmelkserstatning med LGG for barn mellom fire måneder og tre år selv om ingen umiddelbare uheldige bivirkninger er funnet. Mulige langtidseffekter på kolonisering i tarm og virkningen av slik kolonisering på tarmens funksjon og immunologiske funksjon generelt er ukjent. LGG som tilsats i morsmelkserstatninger og barnemat er ment for daglig bruk i målgruppen, og ikke for spesifikk korttidsbehandling. Videre inkluderer målgruppen små barn mindre enn ett år. Dette er fakta som maner til spesiell aktsomhet når det gjelder ukjente virkninger av langtidsbehandling med store doser levende bakterier på økologien i tarmen og på immunsystemet" (5).

Konklusjonen i Vitenskapskomitéens rapport er at de foreliggende data vedrørende effekt og sikkerhet ikke er tilstrekkelige til å anbefale bruk av LGG i morsmelkserstatninger eller småbarnsmat til barn mellom fire måneder og tre år så lenge produktene er beregnet for daglig bruk (5). En nylig publisert metaanalyse av fire kliniske studier som undersøkte effekten av probiotika for å behandle atopisk dermatitt hos barn konkluderer også med at større studier av bedre kvalitet er nødvendig før man kan anbefale probiotika for å behandle atopisk dermatitt (6). Gjennomgang av litteraturen på området gir etter vår vurdering ikke grunnlag for å tilføye noe til Vitenskapskomitéens konklusjon. De studiene som er gjort er basert på et lite antall personer over relativt korte tidsrom. Mange ulike bakteriestammer, usikkerhet knyttet til dosering og forskjeller i administrasjonsmåte (kapsler, pulver, i morsmelkserstatning) gjør det vanskelig å trekke sikre konklusjoner.

Rapporterte bivirkninger
I studier med probiotika av typen LGG hos spedbarn er det rapportert om diaré, kvalme, oppkast, feber og gråt (7, 8). Det er rapportert om infeksjoner som skyldes melkesyrebakterier hos immunsupprimerte pasienter, inkludert sepsis hos små barn (9, 10). Risikoen angis i en omfattende database for naturmidler å være minimal hos friske pasienter, og det finnes ingen rapporter om patologisk kolonisering hos relativt friske pasienter med intakt immunsystem. Den vanligste bivirkningen ved bruk av melkesyrebakterier angis her å være luft i magen, men dette rapporteres å gå over ved vedvarende terapi (10).

Mattilsynet opprettholder sitt vedtak om at Nutramigen 2 med LGG ikke skal kunne omsettes på det norske markedet. Saken er oversendt klageinstansen, som i dette tilfellet er Mattilsynets hovedkontor (11). Det er ennå ikke fattet noe vedtak i saken, og Nutramigen 2 LGG kan inntil videre omsettes overfor brukergruppen med samme anvisninger som før (12 ,13).

Konklusjon
Vi har identifisert en rekke studier der man har studert bruk av LGG til små barn med allergi. Flere studier har rapportert positive effekter på atopisk dermatitt og andre typer allergi, men det er også rapportert om økt sensibilisering hos spedbarn som får LGG-tilskudd. Det finnes lite dokumentasjon på bivirkninger av LGG, og mulige langtidseffekter på kolonerisering i tarm er ukjent. Siden det er snakk om behandling av små barn der morsmelkserstatningen utgjør størstedelen av kostholdet, har Vitenskapskomitéen for mattrygghet konkludert med at data vedrørende effekt og sikkerhet ikke er tilstrekkelige til å anbefale bruk av LGG i morsmelkserstatninger.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (23. juli 2008).
  2. Mead Johnson. Fakta om Nutramigen 2 LGG. http://www.meadjohnson.no (21. juli 2008).
  3. Isolauri E, Arvola T et al. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Experiment Allergy 2000; 30: 1604-10.
  4. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: A novel approach in the management of food allergy. J Allergy Clin Immunol 1997; 99 (2): 179-85.
  5. Vitenskapskomitéen for mattrygghet. Risk assessment on use of <i>Lactobacillus rhamnosus</I> (LGG) as an ingredient in infant formula and baby foods (II). http://www.vkm.no (23. juli 2008).
  6. Lee J, Seto et al. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-21.
  7. Fölster-Holst R, Müller F et al. Prospective, randomized controlled trial on <i>Lactobacillus rhamnosus</i> in infants with moderate to severe atopic dermatitis. Paedr Dermatol 2006; 155: 1256-61.
  8. Kukkonen K, Savilahti et al. Probiotics and prebiotic galacto-oligosaccharides in the prevention of allergic diseases: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 192-8.
  9. Natural Medicines Comprehensive Database. Lactobacillus. http://www.naturaldatabase.com/ (28. juli 2008).
  10. Andersson H, Asp N-G et al. Health effects of probiotics and prebiotics. A literature review on human studies. Scand J Nutr 2001; 45: 58-75.
  11. Mattilsynet. Vurdering av LGG brukt i mat til barn under tre år. http://www.mattilsynet.no (23. juli 2008).
  12. Regulatorisk ansvarlig for Nutramigen 2 LGG. Mead Johnson. Pers.medd. 23. juli 2008.
  13. Seniorrådgiver. Seksjon for omsetning til forbruker, Tilsynsavdelingen, Mattilsynet. Pers.medd. 24. juli 2008.