Profylakse mot og behandling av urinveisinfeksjoner hos eldre pasienter.
Fråga: Et sykehjem har forhørt seg med apoteket om det har noen effekt å forebygge urinveisinfeksjoner (UVI) med metenamin (Hiprex) hos eldre? Er det en spesiell anbefaling når det gjelder behandling av UVI? For eksempel, skal en behandle hvis urinprøven er positiv og pasienten er symptomfri?
Svar: RELIS har tidligere svart på lignende spørsmål (1), og det er også oppsummert i 2007 i en Cochrane-vurdering (metaanalyse) av metenamin som profylaktisk behandling ved UVI. Seks studier for UVI og åtte studier ved bakteriuri ble inkludert i analysen. Studiene indikerte at metenamin var et gunstig legemiddel i profylaktisk behandling av UVI hos pasienter som ikke har abnormaliteter i urinveiene, men sett under ett var studiekvaliteten av blandet kvalitet og resultatene kunne ikke vurderes samlet. Analysen konkluderer med at metenamin kan ha effekt og gir lite bivirkninger, men at det er behov for større randomiserte kontrollerte studier på dette området (2). RELIS har ikke funnet nyere studier der profylakse mot urinveisinfeksjon hos eldre spesielt er undersøkt.
Ifølge Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell kan metenamin motvirke UVI hos pasienter med inneliggende kateter og hindre residiv hos pasienter med residiverende UVI. Effekten av denne type profylakse er avhengig av forutgående, effektiv behandling med andre midler. Hos pasienter med hyppige, residiverende urinveisinfeksjoner (mer enn 3 ganger per år) og hvor rådgivning, selvbehandling eller behandling med østrogener hos eldre kvinner ikke gir tilfredsstillende resultat, kan langtidsprofylakse være aktuelt. Fulldosekur gjennomføres før profylakseregime. Til langtidsprofylakse velges vanligvis nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol eller trimetoprim (3). Vi gjør oppmerksom på at denne informasjonen gjelder generelt og ikke spesielt for eldre.
Ved asymptomatisk bakteriuri som er vanlig i alle aldre, særlig hos kvinner, er det uenighet om retningslinjer for medikamentell behandling. Behandlingsindikasjonen hos ikke-gravide er tvilsom, da behandling kan resultere i residiv med mer patogene mikrober. Pasienter med blærekateter bør ikke behandles annet enn ved alvorlig symptomgivende infeksjon med feber og allmennsymptomer, og da vanligvis ikke lenger enn i én uke eller til symptomene er brakt under kontroll. Hos eldre kvinner hvor atrofisk uretritt og vaginitt ofte er årsaken til nedre urinveisbesvær, behandles tilstanden lokalt eller systemisk med østriol (3).
I Norsk geriatrisk forenings offisielle metodebok er følgende angitt:
Profylakse
Metenaminhippurat (Hiprex) er omdiskutert, men kan muligens ha effekt dersom man oppnår tilstrekkelig surgjøring av urin. Det virker ikke ved kateterbruk. Hos postmenopausale kvinner kan østriol forsøkes (helst lokalt). Pasienter med påvist asymptomatisk bakteriuri kan eventuelt behandles profylaktisk med en dose antibiotika 12 timer før urinveisinstrumentering/kateterskifte hvis det erfaringsmessig medfører UVI (4).
Behandling
Dessverre er det ingen vanlige antibiotika som dekker alle aktuelle mikrober ved UVI. (Piv)mecillinam er effektiv ved E. coli og Proteus-infeksjon og er ofte et godt empirisk valg før dyrkningsvar foreligger. Ampicillin er generelt lite anbefalt da E. coli og og Klebsiella oftest er resistente. Unntaket er ved negativ nitritt-test (forutsatt at urinen har stått lenge nok i blæra) da man kan mistenke enterokokker som taes av ampicillin og nitrofurantoin. Hos eldre bør man være noe forsiktig med nitrofurantoin og trimetoprim-sulfametoksazol grunnet risiko for ikke erkjent nyresvikt. Innen en avdeling bør man alternere mellom midler for å unngå resistensutvikling (4).
- RELIS database 2007; spm.nr. 1928, RELIS Øst. (www.relis.no)
- Lee BB, Simpson JM et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003265. DOI: 10.1002/14651858.CD003265.pub2.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (5. september 2008).
- Vandvik I. Urinveis-infeksjoner hos eldre. I: Norsk geriatrisk forening. Offisiell metodebok. http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=130290 (Godkjent: 1. april 2008).