Bipolar lidelse og medikamentell behandling under svangerskap
Fråga: En kvinne med bipolar lidelse og relativt alvorlige depressive plager det siste året er nå gravid i 6. uke. Hun bruker quetiapin 300 mg x 1, lamotrigin 100 mg x 2, sertralin 200 mg x 1 og klorprotiksen 15-30 mg x 1 til kvelden. Lamotrigin er under nedtrapping med planlagt seponering i løpet av 2 uker. Pasientens allmennlege ber om råd angående medisinering videre i svangerskapet.
Svar: Quetiapin og graviditet
Det er generelt ingen sikre holdepunkter for strukturelle misdannelser ved bruk av antipsykotika under graviditet (1). Muligheten for at langvarig eksponering kan påvirke utviklingen av fosterets hjerne og mentale funksjoner kan imidlertid ikke utelukkes. Quetiapin er ett av de legemidlene man har minst erfaring med i denne sammenheng. I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes fem barn av mødre som har brukt quetiapin under graviditet, ingen av disse hadde noen misdannelse (2).
RELIS har også tidligere sett på bruk av quetiapin under graviditet og oppsummert: Flere kilder oppgir at behandling med quetiapin under graviditet bør unngås, eller doseres så lavt som mulig fordi dokumentasjon om bruk under graviditet er sparsom. Dersom eksponering er skjedd under graviditet anbefales det imidlertid ikke at svangerskapet avbrytes av den grunn. Teoretisk kan quetiapin brukt sent i graviditeten gi nevrologiske forstyrrelser hos barnet etter fødselen, men quetiapin gir så å si ikke ekstrapyramidale bivirkninger slik at risikoen for dette må anses som liten. Quetiapin er ikke vist å være teratogent i lave doser i rotter og kaniner. Humandata er imidlertid svært sparsomme, med kun et fåtall kasuistikker publisert. I alle disse tilfellene var kvinnen behandlet med quetiapin gjennom hele svangerskapet og det var ikke observert noen negative effekter på barna (3). Pasienter med bipolar lidelse eller psykose er en høyrisikogruppe, og nytten av å behandle lidelsen for å forebygge forverringer ser ut til å oppveie den mulige risikoen for fosterskade hos barnet (4).
Lamotrigin og graviditet
En tidligere RELIS-utredning konkluderer med at kumulative data fra over 2000 graviditeter indikerer at lamotrigin monoterapi ikke gir noen betydelig økt risiko for alvorlig teratogen effekt (5, vedlegges). En økt risiko for leppe-ganespalte er sett i et amerikansk graviditetsregister, men dette er ikke bekreftet i andre registre (6). En ny kasus-kontroll-studie kunne ikke bekrefte den høyere risikoen for leppe-ganespalte som ble funnet i studien fra det amerikanske svangerskapsregisteret (7).
Det svenske medisinske fødselsregisteret teller nå 536 barn der mødre oppgir at de har brukt lamotrigin under svangerskapet, 400 av disse i monoterapi (2). Av disse 400 barna hadde 17 en misdannelsesdiagnose (4,3%). Dette registeret omfatter alle typer misdannelser uansett alvorlighetsgrad. I følge Norsk legemiddelhåndbok forekommer små eller større strukturelle misdannelser hos ca. 4-5 % av alle barn (1). Altså ser risikoen for alle typer misdannelser ut til å tilsvare bakgrunnsrisikoen i befolkningen.
Sertralin og graviditet
Flere tidligere RELIS-utredninger omtaler bruk av SSRI generelt og sertralin spesielt under svangerskap (bl.a. 8, vedlegges). Oppsummert er det ingen hodepunkter for økt risiko for misdannelser eller mentale utviklingsforstyrrelser ved bruk av sertralin eller andre SSRI tidlig i svangerskapet. Studier har vist at den absolutte risikoen for misdannelser i svangerskapet er liten, og at det ikke er grunnlag for å avbryte en vellykket SSRI-behandling av den gravide.
SSRI-bruk under svangerskapet, spesielt mot slutten av graviditeten, har blitt assosiert med noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (PPHN; persistent pulmonary hypertension of the newborn), en i utgangspunktet svært sjelden tilstand (8). Den absolutte risikoen for PPHN er lav, men inntil det foreligger data fra større studier som kan bekrefte fenomenet anbefaler Statens legemiddelverk forsiktighet og nøye vurdering av nytte/risiko ved bruk av SSRI i siste del av svangerskapet. Dersom SSRI brukes i 3. trimester og frem til fødsel, ses dessuten i enkelte tilfeller forbigående symptomer i form av irritabilitet, skjelving, uro og sugevansker hos det nyfødte barnet. Gradvis dosereduksjon før forventet fødsel kan forebygge risiko for slike symptomer (8).
Klorprotiksen og graviditet
Det foreligger ikke data på bruk av klorprotiksen under graviditet, men preparatet likner strukturelt og farmakologisk på klorpromazin, som er funnet å være trygt for mor og barn når det er brukt i perioder i lave doser (4). I det svenske medisinske fødselsregistret er det registrert fem barn som hadde blitt eksponert for klorprotiksen i fosterlivet. Ingen av disse hadde misdannelser (2). Bruk av ulike nevroleptika i høye doser i siste trimester har imidlertid ført til langvarige, men forbigående (inntil ca 6 måneder) ekstrapyramidale forstyrrelser hos barnet.
Konklusjon
Generelt er risiko for fosterskade størst ved behandling i første trimester. I utgangspunktet krever all legemiddelbehandling under graviditet at man veier fordelen ved behandling opp mot eventuell risiko for barnet. Nytten av behandling av bipolar lidelse overgår sannsynligvis den eventuelle risikoen, da maniske eller depressive gjennombrudd under svangerskapet kan gi svært negative følger både for mor og foster. Det bør tilstrebes bruk av færrest mulig legemidler og lavest mulig effektiv dose under graviditet. Legemidler bør kun gis på klar indikasjon. Serumkonsentrasjonsmålinger anbefales for å optimalisere behandlingen.
Det er ingen holdepunkter for teratogene effekter for noen av midlene som pasienten hittil har brukt under svangerskapet. Lamotrigin og sertralin ser i hovedsak ut til å være trygge under graviditeten. For quetiapin og klorprotiksen er det for sparsomme data til å trekke sikre konklusjoner.
Det kan stilles spørsmål ved indikasjonen for bruk av klorprotiksen hos denne pasienten, og seponering av dette middelet bør vurderes. Ved søvnproblemer kan det være hensiktsmessig å gi quetiapindosen om kvelden, da quetiapin har en uttalt sedativ virkning. Dosereduksjon av quetiapin og sertralin mot slutten av 3. trimester kan vurderes for å unngå eventuelle seponeringssymptomer og nevrologiske bivirkninger hos barnet etter fødselen. Dette må imidlertid veies opp mot risikoen for forverring av den bipolare lidelsen hos mor.
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2007: 1437.
- Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (17.09.2008).
- RELIS database 2008; spm.nr. 2716, RELIS Midt-Norge (www.relis.no)
- Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 1388-9, 297-8, 291-4.
- RELIS database 2007; spm.nr. 1394, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Holmes LB, Baldwin EJ et al. Increased frequency of isolated cleft palate in infants exposed to lamotrigine during pregnancy. Neurology 2008; 70: 2152-8.
- Dolk H, Jentink J et al. Does lamotrigine use in pregnancy increase orofacial cleft risk relative to other malformations? Neurology 2008; 71: 714-22.
- RELIS database 2008; spm.nr. 4946, RELIS Vest. (www.relis.no)