P-piller eller hormonspiral ved myastenia gravis.
Fråga: En kvinne med myastenia gravis brukte hormonspiral med levonorgestrel (Levonova) en periode. I denne perioden var hun mye dårlig, og hun ble mye bedre etter seponering. En tidligere lege har fortalt pasienten at man ikke skal ha p-piller eller hormonspiral når man har myastenia gravis. Spørsmålsstiller finner ingen informasjon om dette i Felleskatalogen, Norsk legemiddelhåndbok eller i Norsk elektronisk legehåndbok. Hva kan RELIS finne ut om dette?
Svar: Det er ingen kontraindikasjoner for bruk av hormonspiral eller p-piller ved myastenia gravis (1, 2). Forverring av myastenia gravis kan inntreffe ved svangerskap eller i forbindelse med menstruasjon (3), og de fleste opplever denne forverringen i forbindelse med starten av menstruasjonssyklusen (4, 5). I en studie av 42 kvinner med generalisert myastenia gravis rapporterte 28 (67%) om forverring av sykdomssymptomer 2-3 dager før menstruasjonen, og hos 22 av dem vedvarte dette til den tredje dagen av menstruasjonssyklusen. Seksten av kvinnene i studien brukte p-piller av kombinasjonstypen, og det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom disse og de som ikke brukte p-piller i forhold til forverring av sykdom i forbindelse med menstruasjon (6).
De potensielle mekanismene bak slike sykdomsforverringer er ikke kjent, men variasjoner i acetylkolinesteraseaktivitet har vært beskrevet. Progesteron kan også ha en direkte rolle i acetylkolinfrigjøringen og være årsak til den raske fluktuasjonen i symptomer ved menstruasjon. Det foreligger motstridende data i forhold til om hemming av eggløsning kan redusere fluktuasjonene ved myastenia gravis forbundet med menstruasjonssyklus (4, 5).
En kasuistikk beskriver en 37 år gammel kvinne diagnostisert med myastenia gravis omtrent ett år etter oppstart av behandling med levonorgestrel implantat. De første symptomene oppstod omtrent et halvt år etter innsettelse av implantatet. Kvinnen ble behandlet med pyridostigmin, og en uke etter seponering av implantatet kunne hun halvere dosen pyridostigmin. Forfatterne henviser til flere spontanrapporter om utvikling av myastenia gravis ved bruk av levonorgestrel implantat (5). I en annen kasuistikk beskrives en 26 år gammel kvinne med myastenia gravis som opplevde betydelige forverringer av muskelsvakhet i starten på menstruasjonssyklusen. Fluktuasjonene forble uforandret ved bruk av p-piller, og svakhet inntrådte i starten av placebouka. Pasienten fikk kontinuerlige monofasiske p-piller av kombinasjonstypen, og fluktuasjonene forsvant (4).
Vi har vært i kontakt med gynekolog som ikke var kjent med at det skulle være problemer eller fordeler knyttet til bruk av hormonelle antikonsepsjonsmidler ved myastenia gravis. På bakgrunn av den publiserte litteraturen kan kontinuerlig bruk av p-piller av kombinasjonstypen forsøkes dersom kvinnen har behov for hormonell antikonsepsjon (7). Antikonseptiv effekt er minst like god ved kontinuerlig inntak av p-piller som ved tradisjonell bruk med blødning hver måned, og det er ingen fysiologisk årsak til å ha menstruasjonsblødning ved p-pillebruk. Langtidseffekter i forhold til kreftrisiko og utvikling av hjerte-karsykdom etter flere måneders kontinuerlig bruk av p-piller er imidlertid foreløpig lite dokumentert (8). Ved kontinuerlig bruk av p-piller vil bruk også være utenfor godkjent indikasjon, og det hviler et spesielt ansvar på forskrivende lege i slike tilfeller.
Konklusjon
Hormonelle antikonsepsjonsmidler er ikke kontraindisert ved myastenia gravis. Det er rapportert om både forverring og forbedring av sykdommen ved bruk av slike preparater, men dokumentasjonen for disse effektene er begrenset. Dersom det er nødvendig å bruke hormonelle antikonsepsjonsmidler kan man forsøksvis forsøke kontinuerlig bruk av p-piller for å unngå hormonsvingninger og sykdomsforverring knyttet til menstruasjon. Dette vil imidlertid innebære bruk utenfor godkjent indikasjon for de p-piller som er godkjent på det norske markedet.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levonova. http://www.legemiddelverket.no/spc (Sist endret: 16. oktober 2006).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Yasmin. http://www.legemiddelverket.no/spc (Sist endret: 23. november 2005).
- Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (25. september 2008).
- Stickler DE, Stickler LL. Single-fiber electromyography during menstrual exacerbation and ovulatory suppression in MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Muscle Nerve 2007; 35: 808-11.
- Brittain J, Lange LS. Myasthenia gravis and levonorgestrel implant. Lancet 1995; 346 (9): 1556.
- Leker RR, Karni A et al. Exacerbation of myasthenia gravis during the menstrual period. J Neurol Sci 1998; 156: 107-111.
- Lege. Kvinneklinikken, St. Olavs hospital, pers.medd. 29. september 2008.
- RELIS database 2008; spm.nr. 2843, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)