Frågedatum: 2008-09-17

RELIS database 2008; id.nr. 2876, RELIS Midt-Norge

Langtidsbivirkninger av topikale steroider hos barn

Fråga: Foreldre lurer på om deres barn kan få langtidsbivirkninger, og eventuelt hvilke, ved bruk av topikale steroider type II og III? De lurer også på alternativ til steroider som har effekt ved atopisk eksem. Har fuktighetsbindende kremer effekt?

Svar: Langtidsbivirkninger av glukokortikoider
Vi har ikke funnet studier av langtidsbivirkninger ved bruk av topikale glukokortikoider hos barn, og har derfor basert vårt svar på det som er kjent om bivirkninger hos voksne og noen få rapporter om bivirkninger hos barn. Insidensen og alvorlighetsgraden på bivirkningene av glukokortikoider er avhengig av både dose og varigheten av behandlingen (1).

Systemeffekter av topikale glukokortikoider kan forekomme ved langvarig okklusjonsbehandling over store hudområder, først og fremst hos barn (2, 3). Det er rapportert om perkutan absorpsjon av topikale glukokortikoider av høy potens, men binyrebarksuppresjon oppstår sjelden ved slik bruk (1). Barn er mer utsatt for systemiske bivirkninger av topikale legemidler på grunn av 2,5-3,0 ganger høyere ratio av total kroppsoverflate i forhold til kroppsvekt. Lokale bivirkninger av topikale glukokortikoider er mye mer vanlig enn systemiske reaksjoner. Bruk av glukokortikoider på store kroppsarealer, okklusjon, høy konsentrasjon og mer potente derivater har vært vist å øke risikoen for binyrebarksuppresjon. Langvarig bruk i lysken eller rundt genitaliene og i bleieområdet hos små barn bør unngås på grunn av mulig okklusjonseffekt. Systemiske bivirkninger etter topikal administrering forekommer muligens oftere hos pasienter med renal og hepatisk sykdom (3).

Ved bruk av topikale glukokortikoider i gruppe III og IV kan veksthemming, forsinket vektøkning samt intrakraniell trykkstigning forekomme. Andre rapporterte systemiske bivirkninger er negativ proteinbalanse, aktivering av latent diabetes mellitus og glykosuri. På lang sikt øker risikoen for osteoporose. Lokale bivirkninger er hudatrofi, striae, purpura, rosacealignende hud, steroidakne, pigmentforandringer, økt hårvekst, maskering av hudinfeksjon og spredning av hudinfeksjon (2).

Rapporterte bivirkninger av topikale glukokortikoider hos 202 pasienter mellom 0-18 år er gjennomgått i en artikkel. De vanligst rapporterte bivirkningene var lokal irritasjon (n=66), misfarging eller depigmentering av hud (n=30), striae eller hudatrofi (n=30) og Cushings syndrom (n=6). Veksthemming, hyperglykemi, arr, stafylokokkinfeksjon, genital hypertrikose, hirsutisme, rosacea, akne, glaukom, hypersensitivitetsreaksjon, binyrebarksuppresjon, blåmerker, soppinfeksjon, gynekomasti, perioral dermatitt og endring i mental status eller humør var rapportert for fem eller færre pasienter (3). Vi er ikke kjent med hvor lenge disse pasientene hadde brukt preparatene, eller hvorvidt bivirkningene var reversible ved seponering.

Vi har vært i kontakt med hudlege som opplyser at man sjelden ser bivirkninger av topikale glukokortikoider hos barn med eksem, og at dette generelt anses som lite sannsynlig fordi sykdommen normalt ikke krever lanvarig bruk av potente steroider. Hos psoriasispasienter opptrer bivirkninger oftere. Man forsøker å holde seg til mometason (Elocon) og flutikason (Flutivat) som ikke i samme grad som de andre steroidene har fått påvist atrofi som bivirkning, eller til gruppe I og II preparater for øvrig. Ved bruk av gruppe III topikale steroider er det imidlertid fullt mulig å se alle kjente systemiske bivirkninger (4).

Valg av behandling ved atopisk eksem
Bruk av fuktighetskrem er basisbehandling hos både barn og voksne med atopisk eksem (2, 5, 6). I tillegg bør man unngå spesifikke irritanter som kan utløse eksem. Topikale preparater med innhold av karbamid og glyserol er fuktighetsbindende og slike preparater er i følge Norsk legemiddelhåndbok av stor nytte ved atopisk eksem (7). Det er gjort sammenlignende studier av kremer med innhold av karbamid og glyserol ved atopisk eksem, men disse gir ikke grunnlag for å konkludere om hvilke av disse som har best effekt (8, 9). I enkelte studier er det heller ikke vist at disse kremene er vesentlig bedre enn å bruke placebokremer (krembase) (9). Valg av fuktighetsbehandling må derfor tilpasses den enkelte pasient, og vil i praksis bety at man må prøve seg frem. Fuktighetskremer er ment å brukes forebyggende og som vedlikeholdsbehandling, men kan ikke forventes fullstendig å erstatte de topikale glukokortikoidene i behandlingen av atopisk eksem. Oljebad anbefales, og ved uttalt kløe kan klibad være aktuelt (6). Preparater med salisylsyre kan brukes for å løsne på sårskorper og hard hud (5).

Ved behov for medikamentell behandling ved atopisk eksem er lokale steroider i gruppe I-III førstevalg for barn 2-16 år. Mindre potente (gruppe I-II) glukokortikoider bør foretrekkes i ansiktet (6). Risikoen for bivirkninger reduseres dersom man tilstreber optimale protokoller for behandling. Det betyr blant annet at man i hovedsak baserer seg på intermitterende behandling og ikke bruker mer potente preparater enn nødvendig. Bruk av preparater med lavere potensiale for atrofi som mometason og flutikason bør foretrekkes (5). Kalcineurinhemmere som takrolimus og pimekrolimus er andrevalg ved atopisk eksem fordi langtidseffekter på lokal immunrespons i hud og insidens av hudkreft/maligne sykdommer ikke er kjent (5, 6). Tjærepreparater (1-3%) kan brukes på tørt og kronisk eksem. Sederende antihistaminer kan brukes i perioder mot kløe, men det er mangelfull dokumentasjon for slik behandling (2).

Konklusjon
Det finnes lite dokumentasjon om bivirkninger ved langtidsbruk av topikale steroider hos barn. Teoretisk kan alle kjente systemiske bivirkninger av glukokortikoider forekomme også ved topikal bruk av disse legemidlene. Som hos voksne vil risikoen være knyttet til om preparatene brukes som anbefalt i forhold til potens, behandlingsvarighet, pauser i behandling og kumulativ dose. Det er trolig også store individuelle forskjeller i forhold til risiko for bivirkninger. Topikale glukokortikoider er førstevalg som medikamentell behandling av atopisk eksem på grunn av godt dokumenterte effekter og få bivirkninger ved riktig bruk. Andrevalg ved topikal behandling er kalcineurinhemmerne. Ved bruk av disse anbefales jevnlig opphold i behandling på grunn av mulig økt kreftrisiko. Fuktighetsbindende behandling anses som basisbehandling med atopisk eksem, men erstatter ikke nødvendigvis bruk av legemidler fullstendig.

1. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol. 1: 908-35.
2. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (24. september 2008).
3. Hengge UR, Ruzicka T et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 1-15.
4. Lege. Hudavdelingen, St. Olavs Hospital, pers.medd. 29. september 2008.
5. Akdis CA, Akdis MA et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTCALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 152-69.
6. Statens legemiddelverk. Riktig bruk av lokaltvirkende immunmodulerende stoffer ved atopisk eksem. Terapianbefaling. http://www.legemiddelverket.no (Sist gjennomgått: 20. oktober 2007).
7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (24. september 2008).
8. Lodén M, Andersson A-C. et al. Instrumental and dermatologist evaluation of the effects of glycerine and urea on dry skin in atopic dermatitis. Skin Res Technol 2001; 7: 209-13.
9. Lodén M, Anderssson A-C et al. A double-blind study comparing the effect of glycerin and urea on dry, eczematous skin in atopic patients. Acta Derm Venereol 2002; 82: 45-7