Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Farmakologiske egenskaper for enantiomeren s-ketamin sammenlignet med racemisk ketamin



Fråga: Sykehusfarmasøyt videreformidler spørsmål fra anestesilege vedrørende dokumentasjon på farmakologiske egenskaper til enantiomeren S-ketamin (esketamin) sammenlignet med racemisk ketamin.

Svar: Ketamin i det markedsførte preparatet Ketalar foreligger som en racemisk blanding av to enantiomerer: S(+)-ketamin og R(-)-ketamin. Det har lenge vært kjent at den rene S-enantiomeren er mer potent som anestetikum enn R-enantiomeren og den racemiske blandingen (1). R-enantiomeren antas å være en partiell agonist/antagonist til NMDA-reseptorer mens S-ketamin er en ren antagonist (2). S-ketamin er omtrent dobbelt så potent som racemisk ketamin (bestående av 50:50 S-ketamin:R-ketamin) og tre-fire ganger så potent som R-ketamin (1-3). I de kliniske studiene hvor man har sammenlignet S-ketamin med racemisk ketamin har doseforholdet vært 1:2 både for bolusdose og vedlikeholdsinfusjon (2). En farmakokinetisk studie angir imidlertid at både bolusdose og vedlikeholdsinfusjon av S-ketamin må være 75% av doseringen for racematet for å oppnå ekvianestetiske serumkonsentrasjoner (3).

Ketamin har en relativt komplisert enantiomerspesifikk farmakokinetikk. Både S- og R-ketamin metaboliseres av CYP-enzymer i leveren til mindre aktive metabolitter, i hovedsak via enzymet CYP2B6 (4). Når en racemisk blanding gis, hemmer R-ketamin metabolismen av S-ketamin (3). Når S-ketamin gis som ren enantiomer, er halveringstiden kortere, og dette er vist å gi kortere tid til oppvåkning etter administrasjon av S-ketamin sammenlignet med en ekvianestetisk dose racemisk blanding (2, 3). Både i forsøk på frivillige og i kliniske studier er det vist at tiden fra infusjonsstopp til diverse oppvåkningsparametre som spontan øyeåpning, orientering for person, tid og sted er omtrent halvert for S-ketamin sammenlignet med racemisk ketamin. I absolutte tall dreier dette seg om cirka 20 minutter kortere oppvåkningstid med S-ketamin (2).

Ketamin gir ofte psykomimetiske forstyrrelser i oppvåkningsfasen som av mange oppleves svært ubehagelig, noe som har begrenset bruken av ketamin som anestetikum hos mennesker. En studie viste lavere forekomst av mentale bivirkninger i oppvåkningsfasen hos en gruppe som fikk S-ketamin sammenlignet med en gruppe som fikk en ekvipotent dose racemisk ketamin (1). Dette funnet ble imidlertid ikke reprodusert i andre studier (2). Det eneste konsistente funnet man står igjen med som taler for å bruke S-ketamin fremfor racemisk ketamin er derfor den kortere oppvåkningstiden.

Konklusjon
S-ketamin har en fordel fremfor racemisk ketamin i form av kortere oppvåkningstid etter anestesi. Virkningen er lik, og forekomsten av bivirkninger er ikke signifikant forskjellig. S-ketamin er dobbelt så potent som racematet og ekvianestetisk dose er halvparten av dosen for racemisk ketamin.

Referenser:
  1. White PF, Way WL et al. Ketamine - its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology 1982; 56: 119-36.
  2. Engelhardt W. Aufwachverhalten und psychomimetische Reaktionen nach S(+)-Ketamin. Anaesthesist 1997; 46 Suppl 1: S38-42.
  3. Ihmsen H, Geisslinger G et al. Stereoselective pharmacokinetics of ketamine: R(-)-ketamine inhibits the elimination of S(+)-ketamine. Clin Pharmacol Ther 2001; 70: 431-8.
  4. Yanagihara Y, Kariya S et al. Involvement of CYP2B6 in N-demethylation of ketamine in human liver microsomes. Drug Metab Dispos 2001; 29: 887-90.