Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bisfosfonater og behandling utover 5 år.



Fråga: Gir bisfosfonatbehandling ved osteoporose effekt utover en 5-årig behandlingsperiode? Lege spør da det kom frem usikkerhet om effekt utover 5 års behandling på et kurs og legen har flere pasienter som har brukt alendronat i 5-10 år. Bør man seponere bisfosfonat hos pasienter som har brukt det lengre enn 5 år?

Svar: Det er i Norge registrert syv forskjellige bisfosfonater: alendronat, etidronat, risedronat, ibandronat, klodronat, pamidronat og zoledronat (1). Likt for alle er at de hemmer osteoklastenes evne til å resorbere ben og dermed hemmes benomsetningen. Nedgangen i benomsetningen er assosiert med en reduksjon i risikoen for benfrakturer. Det aldersrelaterte bentapet bremses og det ses en stabilisering i bentettheten (BMD) (2, 3).

Flere kilder angir at det er vist at behandlingtid så lenge som 10 år har vist god sikkerhet og effekt (4-8). I Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) angis det at en studie har vist at man fant liten gevinst ved å fortsette behandlingen utover 5 år (4). Denne studien er gjort hos postmenopausale kvinner som får alendronat forebyggende. Målet med studien var å finne den optimale behandlingstiden for disse kvinnene og forfatterne konkluderer: Behandling i 10 år opprettholder benmassen og reduserer remodelleringen sammenlignet med avsluttet behandling etter 5 år. Kvinner som sluttet med alendronat etter 5 år viste en moderat nedgang i BMD og en stigning i biokjemiske markører for benomsetning. Risikoen for ikke-vertebrale frakturer var ikke forskjellig hos de som hadde fått alendronat i 10 år sammenlignet med de som hadde fått alendronat i 5 år og placebo i 5 år (19,0 % versus 18,9 %). De som hadde brukt alendronat i 10 år hadde imidlertid en signifikant lavere risiko for symptomgivende frakturer i virvelsøylen (2,4 % versus 5,3 %). Det var ingen signifikant forskjell i røntgenologiske verifiserte frakturer i virvelsøylen (9,8 % versus 11,3 %). Disse resultatene kan tolkes som at for mange kvinner vil avslutning av behandlingen etter 5 år ikke øke risikoen for frakturer, men hos kvinner som har en høyere risiko for vertebrale frakturer kan behandling i mer enn 5 år være en fordel (6).

En annen artikkel som har kommentert på behandlingstid med bisfosfonater hos postmenopausale kvinner konkluderer med at 4 til 5 år kan være tilstrekkelig behandlingstid. Forfatterne mener at det ikke finnes dokumentasjon på en bedre effekt ved lengre behandlingsperiode. De mener at man ved forlenget behandlingstid kan risikere å gå tilbake til de benmarkørnivåer man var på før behandlingsstart, men har ingen dokumentasjon for dette (7). Statens legemiddelverk anbefaler at før man forlenger behandlingstiden ytterligere (mer enn 10 år) skal fordeler og ulemper diskuteres med pasienten igjen (9).

Mengden av bisfosfonat som tas opp i skjelettet avhenger blant annet av nyrefunksjonen og affiniteten av bisfosfonat til benmineral. Skjelettet har en høy kapasitet for å holde på bisfosfonat. Den første effekten av bisfosfonatbehandlingen ses ved nedgang i benresorpsjonsraten og etterfølges av en langsommere nedgang i bendannelsen på grunn av koblingen av de to prosesser og oppnåelsen av en ny og lavere steady-state rate for benomsetningen. Denne nye raten opprettholdes i hele behandlingsperioden i opp til 10 år. Frigjøringen av bisfosfonatene fra benvev foregår meget langsomt, hvorfor man også i flere studier har kunnet påvise bisfosfonatene i opptil år etter avsluttet behandling. Noen studier antar at det er dette som gjør at noen grupper av kvinner har effekt av bisfosfonatene etter avsluttet behandling, og at den konsentrasjon som frigis er tilstrekkelig til å korrigere ubalansen mellom benresorbsjon og bendannelse (3).

En helt fersk oversiktsartikkel har sett på effekten og sikkerheten av farmakologisk behandling av osteoporose hos kvinner eldre enn 75 år. Forfatterne konkluderer med at det finnes begrenset dokumentasjon på bisfosfonater og effekten på ikke-vertebrale frakturer og hoftefrakturer hos denne pasientgruppen. Patofysiologien hos disse kvinner er forskjellig fra postmenopausale kvinner og det er derfor viktig med en individuell vurdering av behandlingstiden (10).

Konklusjon
Generelt kan det sies at kronisk sykdom krever kronisk farmakoterapi for å opprettholde den ønskede kliniske effekten. Studier hos forskjellige grupper av kvinner med osteoporose viser imidlertid at det på grunn av den farmakodynamiske respons man ser etter avsluttet behandling vil være mulig å opprettholde effekten hos noen kvinner, selv om man har kortere eller lengre behandlingsfrie perioder. Hvilke kvinner som kan ha behandlingsfrie perioder må bedømmes ut fra en individuell vurdering av risikoen for benfrakturer. Hos kvinner med lav risiko kan en 5 års behandlingsperiode være tilstrekkelig. Disse kvinnene bør da følges videre og eventuell behandling påbegynnes igjen senere hvis risikoen for frakturer øker. Hos kvinner med høy risiko for frakturer i virvelsøylen bør behandling ut over 5 år overveies.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Legemiddelsøk M05BA. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (14. april 2009).
  2. Institut for rationel farmakoterapi. Osteoporose - farmakologisk behandling. Rationel farmakoterapi 2006: 2. http://www.irf.dk
  3. Socrates EP. Bisphosphonates: how do they work? Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22 (5): 831-47.
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (14. april 20091).
  5. Recker RR, Lewiecki EM. Safety of bisphosphonates in the treatment of osteoporosis. Am J Med 2009; 122 (2A): 522-32.
  6. Black DM, Schwartz AV et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment. JAMA 2006; 296 (24): 2927-38.
  7. Briot K, Trémollières et al. How long should patients take medications for postmenopausal osteporosis. Joint Bone Spine 2007; 74: 24-31.
  8. Bilezikian JP. Efficacy of bisphosphonates in reducing fracture risk in postmenopausal osteoporosis. Am J Med 2009; 122: S14-S21.
  9. Statens legemiddelverk. Behandling av osteoporose for å forebygge brudd. Terapianbefaling. Nytt om legemidler 2004; 5.
  10. Inderjeeth CA, Foo ACH et al. Efficacy and safety of pharmacological agents in managing osteoporosis in the old old: Review of the evidence. Bone 2009; 44: 744-51.